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内镜下切除松果体区病变的四种手术入路

2015-12-16

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【Ref: Zaidi HA, et al. World Neurosurg. 2015 Aug; 84(2): 257-66. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 03. 009. Epub 2015 Mar 28.】


通常松果体区肿瘤多行显微镜下经幕下小脑上入路手术切除。目前已有采用内镜辅助切除松果体区肿瘤的报道。由于该区域位置深在,空间狭小,器械操作存在困难,因此有必要对手术空间、角度等进行定量的解剖学研究。美国亚利桑那州圣约瑟医院医学中心Barrow神经科学研究所的Hasan A. Zaidi等对4例福尔马林固定的尸头标本进行解剖,摸索最佳的内镜手术入路,结果发表在2015年8月的《World Neurosurgery》上。


研究者设计4种手术入路(图1),分别是正中入路、旁正中入路、侧方入路和极外侧入路,观察这些入路显露松果体、上丘及胼胝体压部的状况,以及手术操作角度和自由度。结果发现,在内镜下,经极外侧入路到达同侧上丘的操作自由度最大;侧方入路到达松果体的操作自由度最大;旁正中入路到达胼胝体压部的操作自由度最大(图2);极外侧入路到达松果体区的垂直角度最大,到达同侧下丘的水平角度最大(图3)。显微镜在旁正中和极外侧入路中,能够提供比内镜略好的手术空间和操作角度,但这种差异在手术中几乎可以忽略。


图1. A. 显示旁正中、侧方、极外侧入路切口,切口长度约3-4cm,其1/4在横窦上方,3/4在横窦下方;B. 开颅骨窗约2.5×1.5cm,要暴露横窦下缘;C. 以横窦为底边,马蹄形剪开硬膜,硬膜向上牵开以获得最大范围显露小脑上部;D. 到达松果体区空间,1为枕内静脉和Rosenthal基底静脉的结合点,2为丘脑后结节表面,3为双侧上丘与顶盖的交汇点,4为小脑上动脉。


图2. 4种幕下小脑上入路示意图。极外侧入路(绿色箭头)到达同侧上丘的操作自由度最大,侧方入路(青色箭头)到达松果体区的操作自由度最大,旁正中(蓝色箭头)入路到达胼胝体压部的操作自由度最大。


图3. 4种手术入路到达松果体区的操作角度和自由度的定量比较。


采用正中入路的历史最悠久、研究也最为充分,但作者不建议在内镜下操作时使用正中入路。原因如下:


1. 开颅过程中暴露窦汇,增加手术风险;


2. 后颅窝重要的引流静脉多在中线,内镜器械操作就会不可避免损伤引流静脉,引起严重的后果;


3. Galen静脉阻挡视线。


而旁正中、侧方、极外侧入路的手术途径中引流静脉少,即使手术需要将少数静脉电凝切断,仍较为安全。


研究者提示,手术操作自由度(Surgical Freedom)是内镜手术非常重要的指标。对同一个目标,开颅骨窗的选择对于手术操作自由度的影响很大。在松果体区域,应当针对肿瘤的不同位置,选择合理的手术入路,以获得良好的手术效果。

(长征医院徐涛博士编译,复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城授终审)

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