修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

【中华神外】名医讲堂| 张赛教授:重型颅脑创伤的救治经验与思考

2016-01-09 张赛

0

神外资讯【中华神外】专栏每周回顾《中华神经外科杂志》精选文章,今天刊登的《重型颅脑创伤的救治经验与思考》来自杂志2015年第2期,作者为中国武警脑科医院院长张赛教授。


张赛 教授  

中国武警脑科医院院长


张赛, 医学博士、少将、神经外科学教授、主任医师、博士生导师、国务院特殊津贴专家,现任中国人民武装警察部队医学院附院医院副院长、中国武警脑科医院院长、中国人民武装警察部队脑创伤与神经疾病研究所所长;中国医师协会神经外科分会第四届委员会神经创伤专家委员会主任委员、武警部队战创伤第一届专业委员会主任委员、中国研究型医院学会神经外科学专业委员会第一届主任委员、解放军神经外科学第九届专业委员会副主任委员、武警部队神经外科学第五届专业委员会副主任委员、中华医学会创伤学分会第六届神经创伤学专业委员会副主任委员、中华医学会神经外科学分会第六届神经创伤学组副组长、天津市医学会第三届创伤医学分会副主任委员、天津市医学会第二届神经外科学分会副主任委员。《中华神经外科杂志》等10多种专业杂志的编委。承担并参与了国家自然科学基金、国际合作重大项目及省部级科研课题数十项;获得了国家科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖、武警部队科技进步一等奖、天津市科技进步一等奖等20项;发表学术论文近300余篇。


重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury,sTBI)为发达及发展中国家青年人致死及致残的首要原因[1]。虽然经过几代神经外科医生、基础研究等相关人员的不懈努力,其救治水平已大幅提升,但在我国由于存在地域、交通、理念及专业水平等的限制,不同医疗单位的sTBI临床救治效果差异较大,特别是在sTBI患者的院前急救、急诊处理、重症监护质量控制等一些关键环节上缺乏临床的标准化、规范化及科学性。笔者从事sTBI临床救治及研究多年,以下就sTBI患者的救治谈几点经验与思考,供同行参考。


1. 院前急救及急诊室处置流程的规范化与标准化


sTBI患者院前急救的关键在于及时、合理及有效地了解和处理病情,无缝衔接院前-急诊室-手术室或神经专科重症监护室治疗流程。2008年,由美国哥伦比亚医学中心牵头制定的《颅脑创伤院前处理指南》已经广泛用于院前急救的指导[2]。目前我国也已建立了基本的创伤急救系统,在sTBI院前急救方面取得了长足的进步,特别是由江基尧等主编的《颅脑创伤临床救治指南》和只达石等主编的《重型颅脑创伤救治规范》以及中华医学会神经外科学分会负责编写的2012版《临床诊疗指南·神经外科分册》,规范了sTBI患者的临床救治路径,为广大急救医护人员及基层医生提供了可靠指导[3-5]。然而,在充分理解和遵循指南的基础上,我们必须有效地调整和重视以下几方面的工作:


首先,要合理规划和切实加强120急救中心的建设。急救中心的建设不仅要体现在硬件及人员的配备上,更重要的是与区县医院及sTBI专科救治中心建立良好的沟通和顺畅的转运途径。当然,如果我国在现有院前急救车救护的基础上,能够尽快建立空中救护系统,必将极大提高院前急救效率。


其次,提高急救医护人员现场救治水平也十分重要。sTBI患者常合并多发伤,在处置和维护创伤患者基本生命的基础上,专业的现场救治措施有助于改善患者的预后,包括高颅压、低氧血症、休克等情况的紧急处置等。但是,其他的后续处理都应在全身复苏的前提下进行。


急诊室的处置应设置梯度分级处理的机制。基于sTBI患者临床治疗的复杂性,单一的院前-急诊室模式并不能达到sTBI患者科学性救治的要求。虽然,我国大部分区县医院和部分乡镇医院都已经配备了CT及专业设备,为sTBI患者的诊断提供了硬件保障,但应该认识到,大部分的区县以及地市级医院缺乏专科的颅脑创伤救治中心,也缺乏系统的神经外科医师培训,一部分急诊医生缺乏sTBI救治的专业经验。


循证医学的数据显示,将sTBI患者及时向专科治疗中心转运,将使该病的致残率和病死率得到明显改善[6]。因此,不仅要建立院前与院内急诊的救治机制,同时,应建立以地级市为基础辐射的专科sTBI救治中心,规范院前-院内急诊室-sTBI救治中心之间的合作和流程,从而使sTBI患者得到最快、及时和有效的治疗,为抢救患者生命和改善预后赢得宝贵时间。


2. 重视神经重症质量控制


sTBI患者治疗的一个重要环节在于神经重症的监护及管理。近年来,国际上并没有发布相关的可供借鉴的神经重症管理指南。由中华医学会神经外科学分会编写完成的《神经外科重症管理专家共识(2013版)》已经发布,该共识在神经重症管理及诊治技术方面进行了规范总结,在sTBI管理方面指出了颅内压及脑灌注压监测的适应证、颅高压的控制策略、镇静镇痛及营养支持等一系列内容,可供神经重症医护人员参考。


笔者认为,sTBI患者病情变化快、治疗复杂,实时多参数监测技术在神经重症监护中将使得临床医生在掌握病情变化方面占得先机[7]。目前,有创监测技术仍是sTBI的主要监护方法,可以实施包括颅内压、脑氧分压、脑血流及脑细胞生物学等指标的实时监测。但需要重视的是,目前大部分多参数实时监测技术仍缺乏统一的技术指标,通过建立sTBI前瞻性国际多中心随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT)研究,将会为规范和指导监测技术提供更多的临床证据。


另外,需要重视sTBI患者的基础营养监测及控制。重症昏迷患者常出现神经胃肠功能紊乱、基础代谢障碍等严重并发症,营养的支持将直接影响中枢神经系统的修复和保护[8]。多个RCT研究及系统评价证实,伤后24~72h开始进行早期营养支持有助于改善sTBI危重患者的预后。2010年由中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会颁布了《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》[9],以及我们出版的《创伤及危重病人营养支持指南》从营养支持的途径、肠内营养的开始时机、能量评估及并发症处理等方面给出了比较具体的指导意见[10]。但2014年中国颅脑创伤数据库中并未针对患者的营养状况及支持进行评估分析[11]。因此,神经重症医生仍需完善营养支持方面的标准制定并加强循证医学研究,进而指导临床。


对临床亚低温治疗目前仍存在较大的争议,其短程的前瞻性临床研究及回顾性数据分析结果显示其脑保护作用存在较大差异[12-13]。亚低温的脑保护作用关键在于及时和低温时程的控制,包括复温时间的管理等。既往的研究显示,复温时间大于24h,亚低温时间维持48h以上是脑保护作用的关键因素[14]。长时程亚低温治疗技术也逐渐引起了国际同行的重视。但是,长时程亚低温治疗sTBI仍需规范的RCT临床数据,2013年我国江基尧教授牵头在美国临床研究网注册并开始了多中心sTBI长时程亚低温治疗的前瞻性RCT研究。


3. 脑保护药物及细胞生物治疗


近年发表在《The New England Journal of Medicine》、《Lancet》和《Journal of Neurotrauma》等杂志上的关于sTBI的脑保护药物包括大剂量糖皮质激素[15]、钙拮抗剂[16]、白蛋白[17]、镁离子[18]、自由基清除剂[19]等都已证实没有确切的临床效果,也没有可靠的临床证据证明这些药物的神经保护及神经再生的作用。然而,应该明确的是,即使国外循证医学的结果证实了相关药物的无效性,但是临床医生仍需具体客观地对待这一结果。亚洲人的种族特异性决定了其在某些药物的敏感性、毒理及药效学等方面具有特殊性。国人应该建立符合亚洲人特点的sTBI数据库,同时结合国际多中心RCT研究的结果进行分析比较,这样才能得出更令人信服的临床数据,得到国际及国内同行的认可。


已有很多临床证据证实细胞生物治疗有助于sTBI后长期神经功能的恢复。目前国际上已经开展了相关的临床研究,取得了较满意的结果。国家卫计委及科技部目前正组织草拟干细胞临床治疗的准入制度,规范干细胞公司和临床医院的准入条件及临床疾病的适用标准。在克服政策性及安全性问题的前提下,干细胞治疗的临床规范研究也会进入新的阶段。


4. 祖国医学与sTBI


可喜的是,中医和中药在sTBI治疗方面也取得了一些进展,主要方法包括井穴刺络放血、电针及部分中药制剂都部分证实了其在改善sTBI后早期脑水肿、神经行为学评分及意识状态方面的积极作用[20-21]


近年来,在中外神经外科及相关专业医师的努力下,相继对sTBI的救治、手术、药物治疗及监测技术等进行了规范及推广,出版了一系列可供临床借鉴的指南和共识,包括美国《重型颅脑创伤救治指南》第3版、日本《重型颅脑创伤救治指南》第1版、美国《轻型颅脑创伤救治指南》、美国婴幼儿和青少年《重型颅脑创伤救治指南》第2版、《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》、《急性颅脑创伤手术指南》解读、《中国颅脑创伤外科手术指南》、《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》、《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》等[22-30]。2014年由国家卫计委组织的、我院负责牵头制定的《创伤性脑损伤诊疗质量控制》已基本完成。遵循这些指南和共识将有助于规范我国sTBI的临床救治,有利于临床医生学习国际和国内先进的治疗理念。


显然,sTBI的救治困境主要是对颅脑本身认识的不足。2013年1月和4月,欧盟和美国分别宣布启动大脑研究计划,即“Human Brain Project”和“Brain Activity MapProject”,我国“脑科学计划”也即将启动。这些计划将使人类更进一步地了解中枢神经系统的病理生理过程。笔者自2005年起跟踪编写了《神经创伤学新进展》第1~4版和《神经创伤学新进展2014》,对目前国际上sTBI的临床和基础研究动态进行了跟踪归纳和分析。我们相信,随着sTBI临床救治的规范化和基础临床研究的推进,sTBI的救治疗效将进一步提高。


参考文献


1. Asemota AO, George BP, Bowman SM, et al. Causes and trends in traumatic brain injury for United States adolescents[J]. J Neurotrauma, 2013, 30(2): 67- 75.


2. Badjatia N, Carney N,Crocco TJ, et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2nd edition[J]. Prehosp Emerg Care, 2008,12(Suppl 1): S1-  S52.


3. 江基尧,朱诚,罗其中,颅脑创伤临床救治指南[M]. 上海:第二军医大学出版社,2003.


4. 只达石,徐世民,张赛,重型颅脑损伤救治规范[M]. 北京:人民卫生出版社,2001.


5. 中华医学会·临床诊疗指南·神经外科分册[M]. 北京:人民卫生出版社,2012.


6. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, et al. Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Neurosurg, 2013, 119(6): 1583- 1590.


7. 张赛,李晓红· 实时多参数监测技术在神经重症监护中的应用前景[J]. 中华创伤杂志,2014, 30(6): 484- 487.


8. Oertel MF, Hauenschild A, Gmenschlaeger J, et al. Parenteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the intensive care unit[J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(9): 1161-1167.


9. 中国神经外科医师协会,神经创伤专家委员会· 神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J]. 中华创伤杂志,2010, 26(12): 1057- 1059.


10. 曹海华,张赛,孙世中·创伤及危重病人营养支持指南[M]. 天津:南开大学出版社,2007.


11. 惠纪元,龚如梁,江基尧·中国颅脑创伤数据库:短期预后因素分析[J]. 中华神经外科杂志,2014, 30(1): 56- 58.


12. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, et al. Prolonged ther-apeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review[J]. JAMA, 2003, 289(22): 2992- 2999.


13. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia[J]. J Neurotrauma, 2007, 24(Suppl 1): S21- S25.


14. Polderman KH. Induced hypothermia and fever control for prev-ention and treatment of neurological injuries[J]. Lancet, 2008, 371(9628): 1955- 1969.


15. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2004, 364(9442): 1321- 1328.


16. Langham J, Goldfrad C, Teasdale G, et  al. Calcium channel blo-ckers for acute traumatic brain injury[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2003, (4): CD000565.


17. SAFE Study Investigators, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Australian Red Cross Blood Service, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury[J]. N Engl J Med, 2007, 357 (9): 874- 884.


18. Temkin NR,Anderson GD, Winn HR, et al. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2007, 6(1): 29- 38.


19. Farin A, Marshall LF. Lessons from epidemiologic studies in cli-nical trials of traumatic brain injury[J]. Acta Neurochir Suppl, 2004, 89: 101- 107.


20. Wong V, Cheuk DK, Lee S, et al. Acupuncture for acute man-agement and rehabilitation of traumatic brain injury[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 12: CD007700.


21. Quintard H, Lorivel T, Gandin C, et al. MLC901, a Traditional Chinese Medicine induces neuroprotective and neuroregenerative benefits after traumatic brain injury in rats[J]. Neuroscience, 2014, 277: 72- 86.


22. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J]. J Neurotrauma, 2007, 24 ( Suppl1): S1- S106.


23. Shigemori M, Abe T, Aruga T, et al. Guidelines for the Man-agement of Severe Head Injury, 2nd Edition guidelines from the Guidelines Committee on the Management of Severe Head Injury, the Japan Society of Neurotraumatology[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2012, 52(1): 1- 30.


24. Barbosa RR, Jawa R, Watters JM, et al.Evaluation and man-agement of mild traumatic brain injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(5 Suppl 4): S307- S314.


25. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents- second edition[J]. Pediatr Crit Care Med, 2012, 13 Suppl 1: S1- S82.


26. 中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会· 中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南[J]. 中华神经外科杂志,2008, 24(10): 723- 724.


27. 刘佰运,江基尧,张赛.《急性颅脑创伤手术指南》解读[J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(12): 944- 945.


28. 中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会·中国颅脑创伤外科手术指南[J]. 中华神经外科杂志,2009, 25(2): 100- 101.


29. 中国医师协会神经外科医师分,会中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J]. 中华神经外科杂志,2011, 27(10): 1073- 1074.


30. 中华神经外科学会神经创伤专业组.颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2013 ,29(9): 967- 969.

更多资讯请关注神外资讯微信公众号:neurosurgerynews