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脊髓胶质母细胞瘤一例---浙二神外周刊(第44期)

2016-06-06 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点,如有不同见解,欢迎同道斧正! 每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创,“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布,其他网络媒体转载,请务必注明出处!


病史简介


患者11天前无明显诱因突发下肢无力,右下肢明显,不能抬起,伴有双下肢麻木感及二便失禁,无肢体抽搐,无发热,右下肢偶有阵发的放射痛,在当地医院药物治疗(具体药物不详),症状无好转。为进一步治疗转到浙医二院。


查体:左下肢肌力3级,右下肢肌力1级,肌张力无亢减,双侧乳头平面以下浅感觉减退,双侧巴氏征阴性。


诊疗经过


术前影像


增强MRI显示病变位于胸2-4水平,脊髓肿胀明显。病灶位于髓内偏右侧,长椭圆形,边界欠清;病灶边缘条带状环形强化。脊髓表面未见强化血管。(图1)



图1. 胸2-胸4椎体水平脊髓病变。病灶位于髓内偏右侧,长椭圆形,边界欠清;脊髓肿胀增粗,病灶呈混杂长T2等T1信号特征,增强扫描,病灶边缘条带状环形强化。脊髓表面未见强化血管。


手术计划


患者初步诊断为“脊髓内星形细胞瘤,高级别可能性大”。经科室讨论,拟行椎管内探查,荧光素钠引导下髓内肿瘤切除术。如果是II、III级星形细胞瘤,则主张尽量多切除肿瘤,减轻肿瘤负荷;如为胶质母细胞瘤,根据循证医学证据,仅以取得足够病理标本为目的。


术中所见

手术过程:


  • 分离脊髓背侧蛛网膜并悬吊,推移保护表面静脉;病变节段脊髓明显肿胀,沿脊髓背侧中央纵向切开软脊膜;

  • 白色质软肿瘤随张力释放挤出,切除肿瘤,见髓内部分肿瘤暗红色,生鱼肉样,血供丰富;

  • 术中多次应用黄荧光辅助辨别肿瘤与正常脊髓,发现肿瘤和周围脊髓组织边界不清,仅能在荧光激发下大致判断。


术中冰冻快速病理报告:


  • 胸2-4髓内肿瘤:胶质母细胞瘤。

  • 送检组织内见少量明显异型细胞,伴坏死及血管增生,核分裂像易见。


病理结果


病理结果详见图2。

图2. 病理诊断:髓内胶质母细胞瘤,WHOIV级,IDH1野生型。免疫组化结果:IDH1-,Olig2+++,ATRX+++,MGMT++,P53+++,GFAP++,Ki-6730-40%,NF+,NSE-,S-100++。


术后过程


术后第一天乳头平面下无感觉,双下肢肌力0级,肌张力下降,双侧巴氏征阳性,予以激素减轻脊髓水肿,营养支持治疗。术后MRI复查如图3。术后第9日,患者出院;出院时患者乳头平面下无感觉,双下肢肌力1级,肌张力有所增高,双侧巴氏征阳性。


图3. 可见胸2-4左侧椎板及棘突缺失,肿瘤大部切除,胸髓肿胀,增强后可见片状轻度强化改变。


讨论


1. 脊髓胶质母细胞瘤的发生率

胶质母细胞瘤是神经系统最常见的恶性肿瘤。胶质母细胞瘤在不同部位的发生频率并不相同,最容易发生于侧脑室后角旁的白质,而且右侧的发生几率高于左侧[1](图4)。发生于脊髓的胶质母细胞瘤比较少见。


图4. 胶质母细胞瘤在脑内发生的频率,侧脑室周围,特别是右侧侧脑室后角附近是最常发生胶质母细胞瘤的区域。这种偏侧化倾向的原因目前并不清楚。自:文献1。


文献报道,脊髓胶质母细胞瘤占所有胶质母细胞瘤的1%-5%,占全部脊髓肿瘤的1.5%[2];可以是原发脊髓(占75%),也可以是脑内原发播散到脊髓(占25%)。原发性肿瘤好发于颈段及胸段脊髓,患者年龄多小于30岁[10]。浙医二院2012年4月-2016年5月经病理证实的脊髓胶质母细胞瘤共5例,占所有胶质母细胞瘤(407例)的1.2%;平均年龄为41.2岁,男2例,女3例;2例已死亡,生存时间分别为208天和330天。


2. 脊髓胶质母细胞瘤的影像诊断


脊髓胶质母细胞瘤并没有特异性的影像学特点。通常在MRI中表现为T1低信号,T2高信号的髓内膨胀性病变,病变有不同程度的增强且边界不清;同其他部位胶质母细胞瘤一样,弥散张量成像和灌注对诊断有帮助,可以表现为各向异性(FA)降低和相对血容量(rCBV)增加[3];在MRI影像中容易和脊髓胶母混淆的是脊髓II、III级星形细胞瘤和室管膜瘤。有时候鉴别这些肿瘤有一定难度。根据浙医二院影像资料的经验,脊髓II、III级星形细胞瘤往往和室管膜瘤一样具有相对清晰的边界。通常认为II、III级星形细胞瘤在脊髓上信号增强较室管膜瘤弱,室管膜瘤通常有较清晰的边界,有时候会有继发脊髓空洞(图5),而且发病年龄要比脊髓胶母大一些。


图5. 髓内II级星形细胞瘤和室管膜瘤的影像特征。A为髓内II级星形细胞瘤,B为髓内室管膜瘤。星形细胞瘤的边界没有室管膜瘤清晰,也会有造影剂增强,但没有室管膜瘤明显。室管膜瘤会有继发脊髓空洞。影像来源:浙医二院病例。


此外,脊髓胶质母细胞常含有PNET成分,容易脑脊液播散。国内文献检索的脊髓胶质母细胞瘤的个案报道中,几乎都有脑脊液播散[4-6]


浙医二院近四年来病理证实的5例脊髓胶质母细胞瘤中,大部分也有此特点(图6)。其中的3例有明显软脊膜强化,1例伴脑室内结节样病变,考虑也是播散;另1例首诊为外院MRI,片子已经遗失。本病例未见明显的软膜强化。


图6. 髓内胶质母细胞瘤伴有脊膜强化。影像来源:浙医二院病例。


鉴于此,我们建议对脊髓胶质母细胞瘤的患者常规行颅脑及全脊髓增强MRI扫描,以了解是否有经脑脊液播散的可能,为后放疗方案提供参考。本例患者拟于放疗前在当地医院行头部MRI增强扫描。由于脑脊液脱落细胞学检查有很高的假阴性率,且为有创检查,因此对脊髓胶质母细胞瘤是否有必要行腰椎穿刺行脱落细胞学检查,意见尚不一致。


3. 脊髓胶质母细胞瘤的分子病理特征


脊髓胶质母细胞瘤在细胞形态上同脑内的胶质母细胞瘤并无区别,但脊髓胶母通常含有更多的p53过表达(在脑内继发胶母中比较常见)以及比较少的EGFR过表达(在脑内原发胶母中比较常见)[7]。这似乎体现脊髓胶母在分子学特征上更类似脑内的继发胶母。但是脊髓胶母,以及脊髓II、III级弥漫性胶质瘤都具有很低的IDH基因突变几率(脑内低级别胶质瘤的IDH基因突变率达到80%以上)。由于其他原因,浙医二院的5例脊髓胶质母细瘤患者中只有2例作了分子检测,均为IDH1野生型。这体现脊髓胶质瘤同脑内胶质瘤具有不同的发生方式,在治疗日益精准化的年代,可能有不同的治疗策略。


4. 脊髓胶质母细胞瘤的治疗原则


由于脊髓胶质母细胞瘤的发生率非常低,几乎没有针对此疾病的大规模临床试验,指南中的关于脊髓胶质母细胞瘤诊治的证据级别也都比较低。总的治疗原则同脑内胶母比较相似,都是联合手术、放疗、化疗和靶向治疗的综合治疗。但是各种治疗模式的原则和目的同脑内胶母有所不同。

首先,肉眼全切除不是手术的目标。临床证据表明,激进的切除并不能延长患者的总生存期,而且会降低患者生活质量[8,9]。因此手术的主要目的是取得病理,只有在放疗不适合的时候,手术才兼顾尽量减轻肿瘤负荷的作用。


由于脊髓对射线的耐受程度比脑组织低,对于脊髓胶母的放射剂量,要比脑组织低,通常限制在50.4Gy以下,而35Gy的放射剂量对于脊髓胶母,同无放疗或者低于此剂量的放疗相比,则有明显的生存获益。辅助化疗有可能使放射剂量进一步降低[10]


脊髓胶质母细胞瘤的化学治疗没有大规模临床试验,但是鉴于脊髓胶质母细胞瘤通常含有PNET成分,可以参考含有PNET成分的胶母的化学治疗。对于含有PNET成分的胶母,初始治疗仍然采用替莫唑胺单药治疗Stupp方案,特别是成年患者(儿童患者对铂类治疗的耐受性远远高于成年患者)。对于替莫唑胺治疗后疾病进展比较快的患者,或者一般状态比较好的儿童患者,可以考虑采用以铂类为基础的化学治疗,但是需要注意:高剂量顺铂(60~120mg/m2)一次使用需配合水化、利尿处理,儿童患者还需警惕高剂量顺铂导致的耳蜗毛细胞高频听力受损[11]


5. 脊髓胶质母细胞瘤的预后

虽然脊髓病变并不会直接导致患者死亡,但脊髓胶质母细胞瘤的侵袭性很强,通常会发生脑脊液播散,所以生存时间一般比较短,一般为6-16个月[12]


参考文献


1. Ellingson B M, Lai A, Harris R J, et al. Probabilistic radiographic atlas of glioblastoma phenotypes. [J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology, 2013, 34(3):533-40.


2. Singh P K, Singh V K, Tomar J, et al. Spinal glioblastomamultiforme: unusual cause of post-traumatic tetraparesis.[J]. Journal of Spinal Cord Medicine, 2009, 32(5): 583-6.


3. Liu X, Germin B I, Ekholm S. A case of cervical spinal cord glioblastoma diagnosed with MR diffusion tensor and perfusion imaging[J]. Journal of Neuroimaging, 2011, 21(3): 292-296.


4. 卢德宏, 徐庆中, 梁正宁. 脊髓胶质母细胞瘤广泛颅内播散一例[J]. 中华医学杂志, 1998, 78(9): 665-665.


5. 叶信珍, 林江凯, 刘晓凡,等. 以脊髓病变为首发症状的胶质母细胞瘤脑脊液播散1例[J]. 中国临床神经科学, 2008, 16(2): 195-196.


6. 孙君昭, 田增民, 王亚明,等. 脊髓髓内多形性胶质母细胞瘤1例报告[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2006(6):432-432.


7. Ganigi P M, Santosh V, Anandh B, et al. Expression of p53, EGFR, pRb and bcl-2 proteins in pediatric glioblastomamultiforme: A study of 54 patients[J]. Pediatric Neurosurgery, 2005, 41(6):292-9.


8. Minehan KJ, Brown PD, Scheithauer BW, et al. Prognosis and treatment of spinal cord astrocytoma. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2009;73:727–33.


9. Cohen AR, Wisoff JH, Allen JC, Epstein F. Malignant astrocytomas of the spinal cord. J Neurosurg.1989;70:50–4.


10. Lober R, Sharma S, Bell B, et al. Pediatric primary intramedullary spinal cord glioblastoma[J]. Rare tumors, 2010, 2(3).


11. Chamberlain M C, Tredway T L. Adult primary intradural spinal cord tumors: a review[J]. Current neurology and neuroscience reports, 2011, 11(3): 320-328.


12. Varghese S S, Sebastian P, Joseph V, et al. An unusually long survival of a patient with glioblastoma of spinal cord: a case report.[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2014, 8(4):01-3.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科孙崇然整理,石键副主任医师提供病例并审校,张建民主任终审。)


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