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缺血性卒中的个体化抉择

2022-08-08 赵宝元

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椎动脉狭窄性血栓闭塞-取栓逃逸,经绕补救。

病史简介:

患者男性,64岁,主因“眩晕、四肢无力18小时,一过性意识不清1.5小时”,以“脑梗死”收住。患者就诊当日约07:00突发头晕、视物旋转,伴有四肢无力,休息后未见明显缓解,(发病后7小时30分钟)就诊于当地医院。(发病后17小时)病情恶化,出现意识障碍,呈嗜睡状态。于发病后18小时转至我科。心房颤动,NIHSS评分13分。


既往史:2月前因一过性构音不清,走路不稳就诊于外院。长期饮酒30年,每天2-3两。糖尿病16年,高血压20年。


急诊机械开通治疗是近年缺血性脑卒中治疗最重要的进展,拓宽了脑卒中救治时间窗、明显提高了闭塞血管开通率,极大地改善患者预后,有效降低缺血性卒中的致残率,提高患者生活质量。技术和材料的进步推动机械取栓不断前进,如何决策中间抽吸以及远端支架取栓密切配合,提高了一次再通率,减少了血栓逃逸,缩短了手术时间,保存生命。


绿色通道完善CT、MR,CT平扫未见出血和明显低密度。急行MRI检查脑干梗死灶,MRA示左侧椎动脉未显影考虑进行性闭塞。


(患者发病后18小时)卒中小组会诊讨论考虑后循环血栓闭塞,给予血管内治疗,实施左侧椎动脉取栓术。


指南:发病在6-24小时的急性基底动脉闭塞患者,可考虑在影像检查评估后实施机械取栓。


术前造影评估:前循环和右侧椎动脉造影,后交通开放。


术前左侧椎动脉造影血流滞留,呈火苗状窜动,考虑远端闭塞或狭窄导致造影滞留窜动。


裸奔抽吸:经股动脉穿刺,8Fguiding支撑下,6F银蛇抽吸导管进行抽吸,到达V3段,抽出部分血栓,造影显示左侧椎动脉显影,但局部重度狭窄,但基底动脉上2/3未显影,考虑为狭窄的基础上血栓形成,抽吸时血栓断裂,向远端逃逸,导致基底动脉闭塞。


此时,患者烦躁不安,原本能活动的肢体活动也开始减少,心率110次/分,病情在快速恶化。留给我们的时间非常有限,如果不能开通基底动脉,后果不堪设想。


快速行右侧桡动脉穿刺,置于6F动脉鞘,造影管轻松到位右侧椎动脉,造影显示基底动脉中上端未显影。右侧向左侧分流可。


抽拉结合:0.035泥鳅导丝携带5F单弯外衬6F银蛇中间导管同轴快速到位椎动脉V2远端,撤出泥鳅导丝和单弯导管,微导丝携带Rebar-27直奔主题。微导丝携带Rebar-27、微导管穿过血栓,铆定血栓打开取栓装置:6mm*30mmSolitareAB,一次血流复通,一次性取出质地柔软暗红色栓塞物。


术后管理:术后抗血小板聚集聚集,给予替罗非班4ml/h泵入24小时,叠加双联抗血小板阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀40mg。


讨论与体会:

1.发病在6-24小时的急性基底动脉闭塞患者,可考虑在影像检查评估后实施机械取栓。(2018年中国取栓指南)。


2.结合指南推荐,发病后24小时内患者评估血管内治疗可行性可能都是合适的。进行治疗越早越好。


3.之所以后循环缺血性卒中可以将治疗时间窗适当延长,取决于后循环的丰富血管的特殊结构和相对强大的代偿能力。


4.后交通的代偿:后交通完善的患者,从颈内动脉的逆向血流通过willis环供应基底动脉的循环,从而增加基底动脉的血流代偿能力。


5.后循环发病后初期症状轻,一旦延误病情凶险,在MRI检查是应该行MRA明确血管情况。


6.术前左侧椎动脉血流滞留,呈火苗状窜动,应该考虑远端闭塞或狭窄导致造影剂滞留。在取栓时单纯抽吸可能导致抽吸时血栓断裂,向远端逃逸,导致基底动脉闭塞。应该将取栓支架置于基底动脉分叉处起到滤网阻拦作用,结合中间导管充分抽吸,再抽拉结合,确保血栓不逃逸到远端。不能有侥幸处理单纯抽吸。


7.如果路图顺利,椎动脉介入经绕入路方便快捷。

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颈内高负荷血栓闭塞取栓-艰难的挖地道

挖地道一样“裸奔"抽吸,结合SWIM支架十抽吸,开通高负荷血栓闭塞颈内动脉。


病史简介:

患者男性,50岁,“突发意识模糊,左侧肢体失动2小时”入院。既往有糖尿病史。入院后心电图示:心房颤动。急查CT无出血。


核磁共振示:DWI示右侧大脑半球浅淡高密度影提示大脑中区域急性梗塞。NIHSS评分14分。


诊断:

1.心源性栓塞;

2.右侧颈内动脉糸统急性闭塞。


符合血管内治疗三个“6”原则

时间<6h,NIHSS评分14分,CT-ASPCTS评分7分。DWI浅淡高密度影。

考虑大血管闭塞静脉溶栓不能再通,直接行血管内介入治疗。


入院后核磁共振示:DWI示右侧大脑半球浅淡高密度影提示大脑中区域急性梗塞。提示上干、下干区域损害,内囊和大脑前未受累。


急诊介入血管内取栓治疗,造影示:弓上血管右侧颈内动脉显影浅淡,右侧颈内动脉起始部闭塞,造影剂呈火苗样窜动,未向颅内供血。左侧颈内动脉大脑前未向右侧代偿。


手术过程:

镇静+局麻:患者躁动不安给予右美托米定200ug(1ug/Kg)---15ml泵入(10分钟)(镇静平衡,无心率变化)-6ml/h-微调。


同轴技术通路建设:右侧股动脉置8F动脉鞘,0.035in泥鳅导丝携带5F单弯导管外衬8F导引导管同轴到达右侧颈总动脉近分叉处。撤出单弯导管和泥鳅导丝。


裸奔抽吸负荷减容:通过导引导管将6F通桥中间导管置于颈内动脉起始部,裸奔"边抽吸边上,抽吸3次,到达C4段,但以远血管仍不通畅。


微导管导引中间导管到位抽吸:考虑中间导管通过海绵窦端迂曲,有可能损伤眼动脉或造成血管损伤,微导丝携带微导管,在中间导管支撑下到达C6-M1起始部,撤出微导丝和微导管,中间导管再次边抽吸边上至M1起始部,抽出部分血栓,中间导管手推轻微造影示大脑前通畅,大脑中动脉起始部以远仍不通。--见到了曙光


支架+抽吸-裸支架导丝---抽拉结合


支架置入:再次将微导丝偿试通过M1段,到达大脑中动脉分叉部分,跟进微导管至分叉部,通过微导管释放slitare4ⅹ20mm取栓支架,静置5-10分钟,向前跟进通桥6F中间导管至M1。


拔出微导管裸支架导丝一抽拉结合:缓慢撤出微导管与体外,保留中间导管最大管腔,充分进行中间导管抽吸30s-1分钟,边抽拉支架的同时抽吸中间导管,将支架半收拢入中间导管一体撤出。抽出大量黯红色血栓,支架内抓出黯黑色血栓。(如下图)


抽吸8Fguiding导引导管后手推造影示大脑中动脉上干、下干通畅,远端血流良好,但上干、下干分叉后血管内仍有发白,考虑仍有血栓或斑块。


再次取栓:再次将支架置于M2段上干,释放支架,跟进中间导管至M1分叉近端,再次取栓和抽吸,取出少量血栓。


术后大脑中动脉推注替罗非斑6mL。


导引导管造影示:右侧颈内动脉和大脑中动脉完全通畅。

术后复查CT造影:少量造影剂外渗。术后6小时内左侧上下肢肌力2级,问答基本切题,言语流畅。


术后8小时出现嗜睡,CT示右侧半球脑水肿明显,脑中线偏移,给予去骨辨减压,给予甘露醇、白蛋白、依达拉奉、纳洛酮等治疗,重症监护5天后左侧上下肢肌力3级。


体会:

1.中国人群IACS发病率高,支架十抽吸→抽拉结合方法进行血管复流更为合适。


2.栓子或者游动的血栓很容易卡顿在分叉血管处或者穿支动脉起源处。如果主干血管直径突然变小,提示存在原位血栓性狭窄,游动的血栓不太可能卡顿在正常血管主干上。而ICAS血栓性血管闭塞常常累及动脉主干。


3.支架取栓十抽吸,以支架释放于远端起到滤网阻挡作用防止血栓逃逸,拔出微导管裸支架导丝,中间导管充分抽吸为主。


4、近端火焰样造影剂窜动征象往往提示远端闭塞,支架取栓开通远端前务必进行充分抽吸,抽净近端血管内滞留血栓,防止向远端逃逸。


5、裸奔抽吸,弯道超出超车注意安全,最好在微导丝、微导管导引下前行,防止损伤眼动脉和海绵窦血管。


6、大负荷血栓应用BADDASS取栓技术球囊导管近端阻断血流,裸导丝支架、双抽吸,抽吸力更有利。


7、术中首选给予糖蛋白ⅡbⅢα抑制剂,使血小板灭活,继而避免发生反复的血管闭塞。


8、高负荷血栓术前做好去骨瓣减压的患者沟通,必要时及早去骨瓣以减压保存生命。


3
中小血管梗塞 动-静脉桥接治疗

病例简介:

患者老年女性,76岁,“突发意识模糊,右侧肢体无力2小时”入院。查体左侧肢体肌力2级,心房颤动,NIHSS评分9分。CT无出血征象。急诊核磁DWI:左侧大脑半球高密度。


诊断:1.心源性栓塞可能;2.左侧大脑中动脉下干急性闭塞。

发病4.5小时内,NiHss评分9分,符合静脉溶栓。


体重45kg静脉溶栓:给予阿替普酶37.8mg,首剂3.8mg团注,溶栓40分钟能言语,意识明显好转。肌力恢复不明显,牙龈少量出血。


动脉桥接:造影显示:分叉部发白,但远端血流尚可,考虑狭窄基础上血栓,静脉溶栓部分再通。


机械碎栓+替罗非班:

6Fguiging导引导管置于颈内动脉C1段起到支撑作用,微导丝到达M2段,微导管通过狭窄再回撤。撤出微导丝,微导管内推注替罗非班8ml(1ml/min),再次造影,血流明显改善。术后双联抗血小板聚集+阿托伐他汀,患者恢复良好。


例2:中风后康复,再次复发--住院期间发生中风。


患者男性,55岁,中风后未查明病因,未规律口服阿司匹林,单纯康复训练,住院时复发。“突发右侧肢体失动1.5小时”转入我科,右侧上下肢肌力2级,不能言语,意识模糊。NIHSS评分19分。核磁DWI示:左侧大脑中动脉区域高密度影。


病因:血管狭窄并梗塞可能(左侧大脑中区域较右侧萎缩)。似乎低灌注表现(DWI密度不均,大部分密度不太高)。

发病后2.5小时,CT无出血,NiHss评分19分,为大血管闭塞。


符合静脉溶栓:体重75Kg,阿替普酶0.9mgkg,给予67mg溶栓,首剂6.7mg团注,溶栓30分钟,右侧上下肢肌力恢复为4级,40分钟言语可,略含糊。溶栓有效。


行脑血管造影血管内桥接治疗,左侧大脑中动脉M1分叉部重度狭窄,但血流通畅。

动脉血管局部给药:微导丝揳带微导管到达M1段,给予替罗非班8mL推注,再次造影狭窄部位明显改善,结束手术。


继以替罗非班6mL持续泵入巩固治疗。双联抗血小板聚集+阿托伐他汀40mg治疗。


术后患者恢复良好,定期复查。


体会与各位老师的经验整理分享,缩短学习曲线。


血管内治疗如履薄冰,如临深渊,有所为,有所不为。


1.哪些位置的中小血管选择取栓?

左侧功能区相对发达,对患者功能(如运动、语言)影响较大,如果血管相对平直,可积极取栓治疗。


2.从解剖看M2、M3、A1、A2、P1、P2附着在组织表面或漂浮在脑脊液中,取栓容易牵拉血管内壁造成出血或穿支血管出血,IVT治疗即可。有良好侧支代偿可放弃远端小血管机械取栓。


3.考虑机械取栓机械取栓无论用3X15mm还是4X20mm支架,建议半释放支架取栓,减少对血管壁的牵拉。取栓时中间导管尽量上高至M1分叉部为微导管提供支撑。非常忌讳中小血管反复多次取栓,最多不超过2次。抽吸要充分、平稳、持久。


4.小血管超选时容易穿透,迂曲血管支架牵拉出血风险高。建议导丝回头弯塑形或J型塑形。


5.大寇必追,虽远必诛。小穷寇莫追,见好就收,不过于追求完美。材料不充分,不勉強。


6.血管成角微导丝或微导管不能顺利通过或血管迂曲明显,不取栓治疗。


7.可用最简单的办法处理:

可选择027微导管十中间导管双抽吸。亦可将微导管接近血栓动脉给予小剂量尿激酶5~10万u局部溶栓。


亦可微导丝小心通过血栓进行"机械碎栓"实现再通。

亦可微导管接近血栓,从微导管推注替罗非班、肝素盐水,溶解血栓,减少梗塞面积。


8.反桥接治疗:血管内取栓后血栓逃逸远端,可考虑取栓后进行小剂量动脉溶栓或替罗非班。

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