修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

【精选学习资讯】神经内科医生是怎样看病的?

2022-08-08 冯周琴

0

一、神经内科医生与内科其他专科医生有何区别?


1、神经解剖学,最为重要

神经内科医生会不由自主地优先专注于疾病的解剖结构。




神经系统是由非同源性成分所组成。神经系统的每一个组成部分都是不大相同的。是由具有各种不同外观、功能以及对各类疾病的敏感性各异的多种亚单位所组成。相反多数其他的内脏器官都是同质的。比如肺脏、肝脏、胰腺、脾以及骨髓等,其组织组成看起来都很像,且功能完全相同。在这些器官中,疾病的发生受器官功能遭到损害的数量所决定,而不取决于疾病的定位及解剖学特点。


2、进行一次全面和仔细的神经系统查体比其他内科查体更为复杂,且更加耗费时间。




3、临床接诊(病史釆集及体格检查)后,熟练的神经内科医生会比临床医学其他分支科室的医生更能够得出一个相对准确的鉴别诊断。(比如血液学、内分泌学、肠胃病学)神经科医生是唯一能在“弾尽粮绝”的情况下做出诊断的医生。拥有了新的影像技术,临床定位诊断在对患者的诊断中仍然有至高无尚的重要性,即使在当今的CT/MRI/DSA时代,它的重要性仍然有增无减。


⭕:神经系统查体的严肃性与艺术性!


目前有一些实际情况,好像神经科会诊只剩下了两种适应证:

(1)影像学检查阳性结果。

(2)影像学检查阴性结果。一些医生常常不去试着对病变做出定位诊断。结果导致了对脑、脊髓的成像定偏了位,或者给患者开出了与最可能的疾病过程毫不相干的一些检查。且不说一些大脑和脊髓的病变CT和MRI上并不能很好地成像。




通过脑影像学或尸检对具有临床体征患者的解剖学定位的了解,即使是没有影像学的检查,也可指导医生对下一位有类似临床表现的患者定位。


二、现代临床诊断中的看和听


1、医生“看病”这事,现在才是真的。

医生总是在说同一句话:让我来看一看。但实际上在过去,医生们什么都看不到。比如有一位有经验的脑血管病专家曾说过:我看了几十年的脑血管病,我却从来没有看到病人的脑血管发生了什么样的病。



有了现代化的医学成像技术,医生才真的算是能够看到“病”,看到了脑内血肿、脑梗塞、脑血管狭窄和广闭塞等等。根据影像结果,更加准确地对病人的病情进行判断。


2、听出身体里的“地震”和图像

望、闻、问、切是中国古代医生们的传统诊断方法。其中的闻,不是用鼻子嗅,而是听病人的谈吐、气息、咳嗽等。中国古代医生们没有发明出类似现代听诊器的工具。


听诊这一基本原理已经被现代化的检测设备和通讯方式所继承。


把智能手机变成一个远程听诊器已经成为可能。只在身体表面听,靠声音来诊断,仍然是传统的方式。现在医院里常用的超声波诊断设备,能够“听”出身体内部的声音,并且可以转化成图像。


超声波检测根据使用的频率不同,分为A、B、M、D型等。B型最常用。世界上最小的超声波诊断设备就像一部手机那么大。这比挂在脖子上的听诊器“听”得真切多了。这些,使医生有了超乎想象的“眼和耳”。



神经内科医生的利器:CT、MRI、DSA、超声波。


三、检查设备再先进,也离不开医生的基本功。


我曾经应邀到*某医院会诊。患者是一位20多岁的女性,已经病了四个月了。她在四个月前因为突然说话不清楚到某医院就诊。经治医生没有详细问诊和做体格检查(包括神经系统检查)就为患者开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了:提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。


于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因,以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。


她进行了磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和脑血管造影(DSA)等几乎所有现代医学所能够进行的影像学检查,证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的,可以造成患者癫痫发作和脑部出血,应该进行手术治疗,于是她在某医院做了脑部γ-刀手术,导致了右侧肢体轻度偏瘫。


但她的说话不清的症状没有任何减轻,而且有所加重,还出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难,不得不下了胃管。这次的经治医生是一位比较有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状,但她不知道患者究竟患的是什么病。于是请会诊。


我详细为患者进行了神经系统检查:患者神智清楚,检查合作。下着胃管接受检查,声音低微。眼球各向活动尚可,无复视,无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪,舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常,右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃,巴氏征阳性。感觉及共济运动无异常。


我分析这个患者的情况,她以说话不清为最早发生的症状,现在仍然说话不清,声音低微,且吞咽困难。她是真性球麻痹吗?  不是。因为她没有舌肌萎缩,咽反射存在,也没有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常。也没有格林-巴利综合症的可能。她是假性球麻痹吗?不是。她只有单侧病理反射,而且是在脑部γ-刀手术之后,显然是γ-刀手术对脑部的创伤所致。


她究竟是什么病?我又一次详细询问病史。


我了解到患者虽然有吞咽困难,但却没有饮水发呛,喝水和进食稠的东西一样困难。而且患者提到早餐时会好一些。早餐时好一些?中午和晚上重?说话不清也是早晨轻,晚上重?患者均做了肯定的回答。于是我立即想到这个患者的疾病具有朝轻暮重的特点,这是神经/肌肉接头疾病的特点。一个可能的诊断立即浮现在我的脑海之中:她有可能是“重症肌无力”!



我建议为患者进行新斯的明试验,并做肌电图重复电刺激试验和胸腺检查。第二天请会诊的医生为她注射一支新斯的明,数分钟后,她奇迹般地“恢复正常”了。


在***医院进行肌电图重复电刺激试验,肌电波有明显衰减现象,支持重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的新斯的明后再到门诊见我时,已经完全恢复到正常状态。


⭕: 中国重症肌无力诊断和治疗指南(2015年版)


一个农村妇女,在丈夫的陪同下,求治于数家三级甲等医院,走了一大圈的弯路,做了大量的检查、治疗,甚至做了脑部γ-刀手术,花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病,在做出是正确诊断后,仅仅花去数元钱就明显好转。这是重检查,轻病史,轻体格检查、不进行分析导致误诊、误治的典型病例。



是患者的症状不典型?不是。是医生从来没有在书上学过这种病?不是。是现代医学没有办法确诊? 不是。


现代医学影像学检查越来越多,越来越复杂,精细。这本来是好事,但却导致部分医务人员过于依赖仪器检查,而放松了对基本功的学习。临床医生,必须到病人床边去认真询问病史,详细准确地进行体格检查,充分分析患者病情后得出初步诊断,然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查,从而证实或排除初步诊断。


选择什么样的检查项目,也能体现出一位医生的知识、水平、经验和是否有责任心。比如磁共振,有十多种参数,上百个序列,不可能对患者进行所有项目的检查,如何选择使用这些序列,就不是一朝一夕的努力所能达到的。如诊断超早期脑梗塞,选择DWI,排除脑出血,选择SWI,诊断脑室旁病灶,选择FLAIR,鉴别诊断急性脑梗塞和多发性硬化,选择T1WI、T2WI和DWI等等。因此,检查设备再先进,也离不开临床医生的基本功。


四、神经内科医生是怎样看病的?


神经科疾病诊断历来有“三部曲”之说。即“定向、定位和定性”。


1、定向诊断


定向诊断是神经科医生诊断实践的第一步,即首先判断病人是神经科抑或非神经科疾病。


疾病的临床表现非常复杂,有时复杂得超乎想象,不断学习和积累经验是神经科医生的常态。需要神经内科医生动用强大的鉴别诊断能力甄别病人的病情。


(1)神经内科疾病的主要症状

痛、晕、迷、麻、惊、瘫,哑、傻,是神经疾病的主要症状。神经内科医生一定要非常熟悉常见的神经系统疾病症状的表现特点、发生机制、发生部位和可能原因。


(2)认真鉴别症状是神经疾病引起的,还要其他系统疾病所引起的。


2、定位诊断

定位诊断是神经科医生最值得骄傲的地方,还没有做任何特别检查就能给病人的病变部位划定一个方向,确定一个部位,委实有点神奇。但是必须认识到有时由于病人症状和体征复杂,定位有一定困难。


传统神经科医生的思路,定位诊断是纯临床推断。


“检查告诉我们病变在何处”是神经内科的一个经典语言。说的是体格检查是定位诊断的主要依据。神经系统检查包括:精神状态、语言、脑神经、运动、感觉、反射、脑膜刺激征。


检查的认真、全面性和技巧是成功的关键。



在一般情况下,如果能够记住对患者“闻其讲话,观其走路,看其眼神 ”,即可以窥见患者神经功能之一斑,而避免严重的漏诊和误诊。

神经内科医生一定要记住神经系统不同部位病变的主要临床表现:


(1)周围神经病变:受损时在其支配区出现运动、感觉和植物神经症状。特点是:下运动神经元性质的瘫痪(肌张力降低、腱反射降低或消失、无病理反射)。尺神经、挠神经、正中神经、坐骨神经。多发性神经炎表现为四肢远端的运动和感觉障碍(手套、袜型)。


(2)脊髓病变:脊髓的横断性损害最多见。在损害平面以下出现运动、感觉和括约肌三大功能障碍。决定脊髓哪一个节段的病变多根据感觉障碍的最高平面,并参考运动障碍及深浅反射改变的大致平面。也可用颈膨大、腰膨大上下的损害大致定位。传导束型的感觉障碍和膀胱功能障碍多启示脊髓病变。局限于脊髓的病变不出现脑症状。脊髓的系统性病变多为神经系统变性疾病。如前角及锥体束(肌萎缩侧索硬化),锥体束及后索(亚急性联合变性),后索及脊髓小脑束(脊髓型遗传性共济失调)


⭕:解剖PPT | 脊髓病变的定位诊断--饶志仁 教授


特提示脊髓病变的症征:两个平面(运动、感觉),两个分离(深浅感觉分离、运动感觉分离),上(运动神经神经元)下(运动神经元)兼病和早期出现直肠膀胱功能障碍。


(3)脑部疾病

除了可出现中枢性偏瘫,偏身感觉障碍(内囊性、丘脑型、皮质型),偏盲,锥体外系症状,小脑症状等局灶性症状外,最突出的是可有高级神经活动障碍(意识障碍、精神症状、失语等)以及癫痫发作。


大脑各个脑叶病变各有其不同特点:



额叶:主要为自主运动障碍、贾克森氏癫痫、运动性失语以及精神(智能障碍为主)等方面的症状。


顶叶:主要为中枢性感觉障碍。


颞叶:主要为精神障碍(情感障碍为主,可有精神运动型癫痫)、视野缺损以及感觉性失语等。


枕叶:主要表现为视野缺损。


内囊:三偏征。


脑干:交叉综合征。具体部位是根据受损颅神经的平面来判断。

中脑(3)。

桥脑(5、6、7)。

延髓:(9、10、11、12)


小脑:蚓部损害主要引起躯干的共济失调,半球损害引起同侧肢体的共济失调。

神经系统的不同平面(十个层次)


皮层—基底节—小脑—脑干—脊髓—神经根—神经丛—周围神经—神经肌肉接头—肌肉。


记住:神经系统永远的十个层面。

记住:评价神经系统疾病患者的决定性步骤是定位引起临床症状的解剖学部位。


定位诊断的一个诀窍是:医生在每个病例都要考虑症状是否可被大脑、脑干、脊髓、周围神经、神经/肌肉接头或肌肉的一个病变引起。但时至今日,新技术层出不穷,应该与时俱进,将定位诊断发展为两个层面:第一层是纯临床定位诊断,绝不依赖辅助检查;第二层是综合定位诊断,临床定位诊断整合电生理或影像学。惟其如此,才更迎合临床发展所需。


3、定性诊断

定性诊断是神经科疾病诊断的精华部分,也最能体现医生推理能力和综合各种知识的能力,其中可能要用到很多技巧和策略。因为很多神经科疾病是没有白纸黑字的确凿证据说应该确诊为哪种病的。因此,定性诊断也是一个立体的推理还原过程。


由于影像学的快速发展及临床医学尤其是病理解剖学的相对滞后,出现几种情况:

(1)症状、体征明显,影像明显,却一时难以定性。

(2)无相应症状、体征,但在影像检查中发现难以解释的异常征象。

(3)有症状、体征、影像检查无相应发现。


遇到这些情况,常常使临床医生感到纠结。


对于第一种情况,即“症状、体征明显,影像明显,却一时难以定性”。我的解决办法是:先根据临床症状、体征,以及实验室检查,结合个人知识、经验,釆用“收缩圈”或排除法,把显而易见不是的先排除,如不是脑血管病、外伤、变性、脱髓鞘、先天发育异常、中毒等,不能排除肿瘤性及炎症性,逐渐缩小诊断范围,再提出一些进一步检查的意见和当前的治疗措施。这样,能够保证定性诊断的顺理成章和避免考虑上的遗漏。


对于第二种情况,即“无相应症状、体征,但在影像检查中发现难以解释的异常征象”。我会将影像的形成看成是一个过程而不是瞬间形成,看成是一部人生电视连续剧的重迭而不是一张某一画家的即兴作品。从既往病史中寻找可能的原因。避免将“年龄相关性改变”诊断为疾病,增加患者的经济和心理负担。


第三种情况,即“有症状、体征、影像检查无相应发现”。我会进一步做病史询问与详细神经系统检查,进一步定位诊断,修改影像检查策略,或进行另外的辅助检查。和定位诊断一样,我们可以首先通过病史对定性诊断产生一个大类的假设。


4、清晰与充分的病史的重要性怎样强调也不过分!

始终是:检查告诉我们病变在哪儿,病史告诉我们病变是什么。


临床诊断的过程取决于对将要诊断什么的清楚的理解。因此,清晰与充分的病史的重要性怎样强调也不过分。


未获得足够的病史很容易地让患者针对实际上从未经历过的症状进行昂贵的,创伤性的,潜在危险的和最终无用的检查。同事,却可能忽略了必要的和适当的检查。


病史最重要的目的是获取患者经历的特殊症状准确的和详细的描述。适当的详细的病史经常会提示正确的诊断或至少可严格限定合理的诊断的数目。


病史是神经系统疾病诊断中最重要的部分。像侦探能从目击者那里得到比自己勘查现场更多的信息一样,神经科医生也能从病史中获悉比查体更多切合实际的疾病信息。


问病史通常都从主诉开始。


询问病史注意事项:从主诉开始,从首发症状开始,按照时间顺序,进行事件全程扫描,再现现场,准确地还原发病时的场景,对诸如癫癫发作、意识不清的患者,一定要通过现代通讯工具询问第一目击者。一定要设法知道病人本次来求诊的目的。其中起病方式对神经系统疾病有绝对提示作用,比如即刻起病的提示血管、外伤;数天起病的提示炎症、中毒和不典型血管病等等。在有了基本定性诊断的方向整合定位诊断后,有预见地选择合适的检查去证实定性诊断的假设。定性诊断方面需要特别重视起病缓急和病程特点。


流传的中国式“定性诊断包围圈”  “雪撬变遗产,中外感流萤” 对缩小定性诊断范围很有参考价值:


(血管病,谐音):发病多较急骤,症状可在几秒、几分钟、几小时或几天内达到高峰。注意血管病危险因素的询问和筛查。

(脱髓鞘,谐音):缓解、复发。时间、空间的多发性。

(变性):起病及进展均缓慢,有好发年龄。如运动神经元病,阿尔茨海默病。

遗产(遗传)

(中毒)

(外伤)

(感染):急性或亚急性起病,于数日内(少数数周)发展至高峰,伴有感染的证据(血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增高、发热等)

(肿瘤,谐音):起病多缓慢,症状逐渐进展和加重。

(营养和代谢障碍,谐音)



小结:

一、神经内科医生与内科其他专科医生有何区别?

二、现代临床诊断中的看和听

三、检查设备再先进,也离不开医生的基本功

四、神经内科医生是怎样看病的?

1、定向诊断

2、定位诊断检查告诉我们病变在何处神经系统检查和CT、MRI、DSA、超声波

3、定性诊断病史告诉我们病变是什么雪撬变遗产,中外感流萤。



更多精彩内容 请关注作者


 神经科学 - 学习资讯


作者:冯周琴

扫码查看冯主任个人主页

冯周琴老师个人主页.jpg

声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、AiBrain所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。