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脑出血欧洲之声-弗莱堡大学Beck教授微创观点及解读(3)

2022-07-06 张凌云

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主持人

来自另外一个医生的问题,他关心ICH患者术后的复发率。ICH穿刺或内镜等微创手术和显微手术后的复发率有什么区别?是不是处理了肇事动脉会降低ICH复发率?

Beck

必需强调耐心和灌洗。80-90%的患者,即便是在超早期,通过耐心的灌洗,出血也可以自行停止的。使用内镜,你可以清除地看到脑深部的情况,灌洗血肿腔后使用内镜可以如同显微镜一样进行止血操作。这也是研究者需要做的,我们可以在手术中观察等待,将电凝限制在真正的肇事血管,而不是拿着电凝一顿烧,一定要充分的灌洗、耐心观察后才能电凝。

主持人

我的问题是,你在手术中看到过肇事动脉吗?我也用显微镜做了不少ICH手术,当我吸除血肿后,我在血肿腔周围并没有看到什么肇事血管,经常没有什么出血区域。当然,这也是符合逻辑的,导致ICH的血管都非常细小,血肿自身的压力就可以闭塞这些破裂的小血管。你对此怎么看?

Beck

同意,在大多数患者,在80%的手术中不能看到正在出的血管,即使你灌洗、观察还是不能发现。这确实有可能是出血血管直径仅有100,200,500微米,早已停止出血。R医生提供的资料显示,大多数的再出血或者持续出血发生在血肿形成的最早期的90分钟到4小时内,这个时间患者很少能得到救治。如果外科医生及早干预,可以通过耐心的灌洗和观察,不过也很少能找到肇事血管。

主持人

还有两个重要问题,你对DTI纤维束成像的应用怎么看?有人认为通过这个技术可以减少手术损伤,增加血肿清除率,改善神经功能。我自己也想请教,在ICH手术前怎么判断这个患者手术后神经功能是否有改善,或者神经功能因为血肿的原发损害已经无法改善,有没有相应的工具,比如电生理?不过还是先请你回答DTI的问题。

Beck

非常好的问题,遗憾的是,现在并没有能够在术前判断患者神经功能预后的指标。我们通过血肿的位置,比如丘脑、内囊前肢、血肿大小这些来作为判断的基础,结合患者的GCS评分,术前的状态再综合判断。在术前的急诊状态,DTI是不合适的。也没有相关的血液标志或者电生理标志来判断术后功能。在深更半夜这个常见的手术时间,你即使有进行术中磁共振的想法也很难做到。所以我认为磁共振对于ICH的急诊术前判断用处不大。医生此时只能根据出血的位置、血肿大小、患者状况进行判断。不过,我认为使用人工智能综合分析CT、MRI及患者病情,通过大量病例的分析,最终能进行术前预估术后功能应该是有希望的。现在这个阶段应该没有可以直接判断预后的办法。

主持人

那么你对超早期手术清除血肿和CT中的预示高再出血风险的点征怎么看?

Beck

我认为这些点征、黑洞征、旋涡征、指状征、不规则征被过度解读了。我们在10年前的RCT试验中发现这些征象意义不大,更多是回顾性研究的结果,所以我们不用这些征来判断和选择患者。当然这只是我的一种观点,不过非常明确。第二个问题是超早期手术,是的,这是可行的,我们知道越早清除血肿越有可能挽救脑组织。通过仔细的冲洗、耐心的观察和必要的电凝止血,我们不必要害怕超早期手术,我们也应该在严密设计的试验中去这样做。

解 读

1、脑出血手术中止血的问题。两位德国教授的对话非常有趣,重点在于大多数脑血肿清除手术中的出血来源,是血肿减压后肇事动脉再破裂还是医源性操作引起的其它血管出血?逻辑上,患者脑出血能够幸存到达医院,必然是已经自行止血。出血的数百微米直径的豆纹动脉因为“止血三步曲”-血管收缩、凝血因子激活、血小板聚集,并且在脑实质血肿压迫下协助完成止血过程。实际手术中,很少发现体会清除血肿中很难发现出血动脉也印证了两位教授的观点,换句话说,手术的大部分止血操作很可能是损伤了脑组织的正常血供,所以,对于电凝止血一定要慎重。

2、有多种脑出血评分试图通过术前的信息判断患者预后,代表性的就有max-ICH1、ICH-FOS 2、ICH 3、Essen-ICH4、调整脑出血 (MICH) 评分5、ICH-GS6、FUNC7、等七种。尽管一些论文报道使用以上各种出血评分进行预后预测有一定准确性,但也有论文认为脑出血评分本身就不可靠。


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笔者团队非常赞同Beck教授观点,有丰富临床的经验医生是可以判断大部分脑出血患者的预后的,说明通过术前充分的大数据积累,借助人工智能等技术,是可以得到更接近真实情况的脑出血评分,不过,这种评分不太可能是简单的加减法,更可能是大量数据“喂养”而进化的某种函数,能够非常好的适应血肿-结局的非线性关系。这种医生再也看不懂过程的“评分”才是必然之路。

3、磁共振DTI作为术前了解纤维束完整情况的重要检查手段居然被Beck教授忽略,乍一看突兀,细想释然,且不说DTI判断出血损害纤维束的准确度如何,深更半夜急诊手术为一个非刚需的MRI患者冒巨大风险(磁共振检查时间长,扫描时发生意外难以抢救)确实不合适。

4、个人认为,Beck教授对现在热炒的各种“点征”不以为然是这次授课最大的意外。众所周知,大约25%的ICH会有再发出血,其中很多在第一次CT扫描(平扫或者增强)就有提示再出血高风险的各种点征出现。是不是可以认为,虽然有点征出现,但是通过良好的镇静和血压管理(也许止血药是个选择)、精心手术等措施,再出血的发生率是没那么高的。明显的,Beck教授作为脑外科医生的自信满满,他的团队并不担心超早期手术的再出血问题。这倒是和去年卫健委脑防委颁布的《中国脑出血诊疗指导规范2021》提倡的发病后4-8小时精准微创干预血肿的精神相符(目前普遍提倡6-24小时清除血肿)。


参考文献



1.Sembill JA, Gerner ST, Volbers B, et al. Severity assessment in maximally treated ICH patients: the max-ICH score. Neurology. 2017;89:423-431.


2.R, Shen H, Pan Y, et al. A novel risk score to predict 1-year func tional outcome after intracerebral hemorrhage and comparison with existing scores. Crit Care. 2013;17:R275.


3. n PD, Shuaib A, Lees KR, et al. Safety and tolerability of NXY 059 for acute intracerebral hemorrhage: the CHANT Trial. Stroke. 2007;38:2262-2269.


4.Weimar C, Benemann J, Diener HC. Development and validation of the essen intracerebral haemorrhage score. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:601-605.


5.Cho DY, Chen CC, Lee WY, Lee HC, Ho LH. A new modified in tracerebral hemorrhage score for treatment decisions in basal ganglia hemorrhage-a randomized trial. Crit Care Med. 2008;36:2151-2156.


6. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Romero-Vargas S, Padilla Martinez JJ, González-Cornejo S. Grading scale for predic tion of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke. 2007;38:1641-1644.


7.Rost NS, Smith EE, Chang Y, et al. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke. 2008;39:2304-2309.


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