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前循环串联闭塞开通:从P-D-T-S到B-A-T-S

2022-06-28 乔宏宇

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本文介绍暨南大学附一团队在前循环串联闭塞开通技术策略上的演变优化过程,希望能够给同道们提供一些借鉴。


探索(瞎做)阶段

2012~2015年间,个例的串联闭塞开通毫无章法可言。按照惯性思维,先做CAS后取栓,美其名曰“先铺路后救援”,流程繁复拖沓,顾此失彼,往往搞得焦头烂额。总之一塌糊涂,不赘述了。


P-D-T-S 阶段

在串联开通顺序上一直存在所谓顺行逆行的争论,后来为了避免误导,我个人不再用顺行逆行来描述这种技术差异,实际上更准确的描述应该是“CAS first or thrombectomy first”,也就是优先完成近端颈动脉支架还是远端颅内取栓。


2015年后,串联开通病例增多,逼迫团队反思总结,逐渐认识到优先开通颅内大动脉(C7/M1)的重要性。而后最关键的促进因素出现,随着NAVIEN导管进入取栓手术,远端高位取栓通道得以实现,“Thrombectomy first”的条件成熟了。如何顺利越过近端闭塞,合理设计开通流程,优化近远端开通方式,成为当年术者们关注和讨论的焦点。大家在积极探索的同时把自己的做法总结提炼,相互分享借鉴,其中典型方案包括陈文伙教授提出的“Pears技术”、我提出的“P-D-T-S技术”和张猛教授提出的“SHARP技术”。


2017年5月13日,大家在广州取栓医生俱乐部群里讨论串联闭塞的开通方案,受伙教授“Pears技术”的启发,我把暨大附一团队使用的技术方案即兴画了个草图发在群里,并命名为“P-D-T-S技术”。

图1. P-D-T-S 技术手绘示意图(画得很丑)


很长一段时间内,P-D-T-S方案一直是我们中心解决串联闭塞的标准技术。这个方案的核心要点是:快速通过近端闭塞,优先完成颅内取栓,最后实施近端CAS。微导管-中间导管-指引导管同轴递进的“Dottering技术”是这个方案与其他方案的最大区别。而“Dottering”通过近端的成功率并非100%,加硬导丝、双导丝、多功能导管、小球囊预扩张、取栓支架释放后锚定牵引等,都曾经被用来作为辅助技术,以提高同轴到位的能力。


直到最终,我们将辅助通过近端的最优方案锁定在改良“BAT技术”上。


B-A-T-S 阶段

“BAT”是“Balloon-Assisted Tracking Technique”的缩写,中文直译为球囊辅助跟踪技术。技术来源于心血管介入术中通过迂曲血管的操作,神经介入术者借鉴学习后,用于辅助通道导管(指引或中间导管)通过颅外甚至颅内近端狭窄闭塞段,并作出了特定的技术修改。就我所知,目前多数术者会将辅助球囊在闭塞段打起后,球囊缓慢泄压的同时推进导管通过闭塞,这个过程中要求球囊在闭塞段原位充盈和泄压,并不随同导管一起向前行进。(见视频1)

视频1. BAT (Balloon-Assisted Tracking Technique)技术。球囊辅助8F指引直接通过近端闭塞段。


 辅助球囊的规格选择和“BAT”技术要点:

球囊直径,略大于被辅助的导管外径,如2.0mm球囊辅助5F导管、2.5mm球囊辅助6F导管,3.0mm球囊辅助8F指引。目的是既能扩开足够的临时通道保证导管通过,又不至于扩得太大造成近端复流导致血栓前移。


球囊长度,大于要通过的闭塞段长度,以确保导管顺利同轴前进。受限于目前小球囊的长度设计,闭塞段较长时可以逐段扩张辅助导管前进。


球囊摆放位置,要注意将球囊近端留在近端正常血管内一定长度,如尾端1/4,这一点是保证球囊顺利前行的重要细节,切记切记。


球囊充盈和泄压,扩开时至少达到命名压,在导管施加推力后开始缓慢泄压,泄压过程中随着球囊直径变小,导管自然沿扩开的间隙同轴通过闭塞,注意保持球囊留在原位,注意避免泄压过快。


“BAT技术”通过闭塞段的成功率大大提高,在近端基本能达到100%,最终被我们确定为近端闭塞血管段的最优通过技术。同时随着取栓工具技术变化,大约在2020年,串联闭塞开通在暨大附一完成了从P-D-T-S方案到B-A-T-S方案的转变。至此,前循环串联开通方案定型,步骤环节明确,成为标准化套路。

图2. B-A-T-S 技术手绘示意图(画得依然很丑)

 B-A-T-S技术步骤:

B-A-T-S由“BAT-Aspiration-Thrombectomy-Stenting”四个递进的关键环节步骤组成。在坚持“Thrombectomyfirst”的原则下,对原先的P-D-T-S方案进行了优化改良,使手术更加流畅简洁,重点突出。


Step1. BAT技术通过近端闭塞(BAT)

明确强调使用BAT技术辅助,直接带8F指引导管或6F长鞘通过闭塞,而非仅带中间导管通过。显而易见的优势是管腔更大,支撑更稳定,阻断血流效果更好,更利于随后的抽吸和最后的CAS。同时由于目前主流中间导管头端柔软易损,避免了BAT辅助中间导管通过坚硬闭塞时的损坏风险。


我们最常用的组合是使用V18导丝+3-30mm Sterling球囊+8F常规指引。


Step2.  颈动脉内直接血栓抽吸(Aspiration)

明确强调在通过ICA闭塞后,首先实施血栓抽吸,定位在开通前造影显示的近远端闭塞之间的不显影节段,包括ICA颈段、岩段、海绵窦段,直至ICA末端分叉下,坚决执行大腔导管直接血栓抽吸。


之前P-D-T-S方案命名中并没有明确描述这个环节,实际上这个步骤极其重要。在长段无流动的管腔内大概率存在血栓负荷,直接抽吸可以快速有效地清除血栓,减少远端开通后再次栓塞的风险。


8F指引通过ICA起始部闭塞后,立即启动抽吸,随后6F中间导管进入颈段、岩段、海绵窦段逐段抽吸清除血栓。注意此时确保近端血流阻断,避免不必要冒烟和造影,直至回抽到稳定回血。


推荐尽量选择大管腔中间导管。迂曲颈动脉节段内建议逐段后退抽吸,避免强行前推损伤血管。


Step3.  颅内闭塞段取栓(Thrombectomy)

这一步和平常ICA末端和M1取栓技术相同,推荐长支架+中间导管联合取栓技术,提高首过再通率。在取栓支架定位释放前,建议避免经中间导管的不必要前向造影。在M1内建议使用SWIM技术,支架取栓后原位抽吸,并逐段后退抽吸,继续清除血栓。


推荐使用30mm长度或更长取栓支架,确保覆盖ICA末端至M1分叉以远。


Step4.  近端颈动脉支架成形术(Stenting)

颅内大血管取栓完成后,总体推荐完成近端CAS。有条件尽量使用EPD,需确认之前环节已清理血栓,为EPD提供安全着陆区。推荐经中间导管释放EPD,EPD定位打开之前,确保近端不复流。EPD保护下,经高位指引或大腔中间导管直接输送支架系统,后退指引定位支架(木马技术),支架释放后,球囊后扩狭窄段,再次送入中间导管回收EPD并原位抽吸。在部分近端夹层串联病例,使用闭环编织支架时可以省略EPD保护。经中间导管输送颈动脉支架时,应注意器械直径长度的匹配。


推荐优选使用3米导丝EPD、闭环编织支架和内腔070及以上中间导管。


 对于B-A-T-S技术血栓清除顺序的说明:

理论上,在颅外ICA近端闭塞和颅内大血管闭塞点之间,所有近端颈总造影不显影的血管节段内都存在血栓负荷可能,因此标准化清除顺序和方式设计为:

ICA颈段闭塞以上(经8F指引抽吸)——ICA颈岩段交界到岩段垂直段(中间导管抽吸)——ICA海绵窦段(中间导管抽吸)——ICA眼动脉段到末端分叉(中间导管抽吸或联合取栓)——M1主干到分叉(联合取栓)——ICA起始部闭塞段残余血栓(EPD保护下闭环支架覆盖)。


注意各血管节段内力求彻底清除血栓,保持前向血流阻断,避免不必要前向造影。

视频2:前循环串联闭塞,B-A-T-S开通病例


结语

在目前阶段,最常见的两种前循环串联闭塞类型(ICA粥样硬化闭塞/夹层)中,B-A-T-S 这一技术方案都可以良好适用,在经过反复推敲优化后,技术步骤已经成熟定型,可以作为标准化技术推广普及。目前我中心多数前循环串联病例可以做到穿刺到颅内再通25Min左右,穿刺到颈动脉支架完成45Min左右。


当然,工具技术仍在不断进步,还不敢说B-A-T-S技术已经尽善尽美。欢迎大家提出改进意见。

乔宏宇

2022.05.24

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另附1例“CAS first”方案的颈动脉夹层串联开通。

只有当前循环串联闭塞的颅内栓塞点位于远端中血管时(如M2/M3,A1/A2),我们才会认为先快速完成近端颈动脉的血流和管腔重建是合理的,由于远端取栓一的技术难度和风险存在一定的不确定性,先完成近端CAS,整体改善颅内血运,增加代偿,有助于心平气和的处理远端中血管闭塞。