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赵英杰老师:术前谈话——浅谈神经外科医生的日常工作(五)

2022-06-05 赵英杰老师

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今天给大家分享的是,由赵英杰老师带来的随笔:术前谈话——浅谈神经外科医生的日常工作(五),欢迎阅读、分享!


其五

 术前谈话 


# 谁来谈?


通常来看,一个手术小组,有术者主刀、第一助手、第二助手,共3名人员构成。术者主刀没能全程参与术前谈话,这在行业内部很普遍。相应地,术前谈话签字的任务,常由第一助手承担。

在一些单位,术前谈话签字,实际是由第二助手承担。例如,术者(主刀)是科室行政主任,第一助手是副主任医师或高年资主治医师,第二助手是住院医师。即科室主任实际带领一个治疗组,下又设有治疗组长(通常年轻一些、拟培养)。此时,第二助手(住院医师),能不能胜任术前谈话?该治疗组长(常为第一助手),能不能胜任术前谈话?

手术小组(治疗小组)内部,充分沟通、表达一致,这很重要。第一助手、第二助手,要充分知晓主刀的治疗意图、手术计划等,以免手术小组内部自相矛盾。

例如,助手谈话时,始终传递着“病变全切”,患者及家属对治疗的期望值自然也就很高。主刀内心却一直持有“病变大部分切除”的想法,实际手术时也会术中残留病变。术前谈话没有谈及或没有重点谈及病变残留,术后影像显示病变残留。患者及家属心中的“治疗目标”没有实现,患者及家属会怎么想?

针对复杂病变,如蝶-岩-斜脑膜瘤、颅-鼻-眶沟通性占位等,助手在术前谈话前,一定要知道主刀的手术方案(包括一些手术细节)。一期手术,还是分期手术?一期联合入路,还是仅用一个入路?若为一期联合入路,是一个切口、一个骨瓣,抑或是两个切口、两个骨瓣?

例如,针对某些岩骨斜坡脑膜瘤的治疗,手术入路可有:岩前-岩后联合入路(一个切口、一个“L”型骨瓣)、乙状窦后-道上结节入路联合神经内镜技术(一个切口、一个骨瓣)、耳前直切口颞下入路联合乙状窦后入路(两个切口、两个骨瓣)等。助手如果不了解主刀的手术方案(含细节),怎能摆好患者的体位?


个人推荐:术者(主刀),全程参与术前谈话。具体形式,可以采取:助手谈话,术者旁听。最后,家属签字时,术者再重点强调几句。


# 和谁谈?


和谁谈、谁来签字,该话题会涉及家庭关系,也会涉及可能存在的财产继承权争夺等。患者家庭选派出的代表(签字人),一定是经过家庭会议磋商后的决定。

进行术前谈话前,医生一定要问一问谁来签字。有的青年医生,打印出术前知情同意书,找来一直陪床的家属,认真谈了半个小时,需要签字时,陪床家属却说:“我只管陪床照顾(患者),不负责签字,等等我哥吧”。始终陪床的家属,未必是签字人。

围绕术前谈话签字,笔者举两个相对少见的案例。


场景1)老夫少妻


老夫,年近花甲,患有脑部恶性肿瘤(胶质瘤或转移瘤),部位在功能区(语言、运动),拟开颅手术切除。术后可能出现言语障碍、运动障碍等。

老夫,是私营业主,是法人代表,身价1个亿。老夫与前妻(原配),育有两个儿子。两个儿子的年龄,30岁左右,与目前的少妻年龄相当。老夫少妻,领证结合,共同生活才一两年,老夫罹患脑恶性肿瘤。少妻,满怀爱意,陪床照顾老夫(患者)。老夫自患病以来,直至术前,尚未对财产继承、企业管理等做出安排。

术前谈话时,少妻一人在场,并当即签字同意手术。之后,老夫的两个儿子赶来,严词表达:少妻签字无效。

术前谈话,配偶签字,难道无效?

少妻、两个儿子,三人同时在场,重新进行术前谈话。大儿子签字为证,同意手术。

患者的家庭关系复杂时,医生要选好时机后再启动术前谈话。


大儿子,什么心态?或许是:事情无论大小,无论家里家外,都要由我这个长子来签字。久而久之,让其他人(与自己同龄的后妈、弟弟)都觉得:就应该由我这个长子说了算。父亲的企业,应该由我这个长子来执掌。因为,我是嫡长子。


场景2)两个儿子和一套房的故事


老李在体检时,(被)发现未破裂颅内多发动脉瘤。老李自己很想尽早手术治疗,经多方了解到介入栓塞更微创,遂倾向于介入手术。

术前谈话时,两个儿子(大李和小李)都来了。大李拿笔将要签字时,因老婆一个凌厉的眼神,发生了迟疑,并渐渐地放下了笔。大李:等等吧,我们再考虑考虑。明天签字行吗?

“明天”很快就会到来,满打满算24小时。大李迟迟不来,医生逐步失去等待的耐心。因为都做好了术前检查,拟安排手术时间。给大李打电话,电话无人接听。

最后,小李慢悠悠地来了,签字同意介入手术。

术后,小李又补交了15万住院费用。

医生再也联系不上大李了。


For what? Why?

老李今年70岁。老伴已在几年前过世。

大李45岁,已经成家,在外租房,生活并不富裕。小李35岁,单身,无稳定收入来源。小李与老李,共同居住。老李仅有一套75平米的住房,每平米10万。

老李疼爱小李。很希望小李能够成家,有个媳妇。35岁,还单身,岁数不小了。在一线城市,有个房,容易找到媳妇,生活压力也小。

那24小时,究竟发生了什么?小李获得了房产继承权、手握老李的“遗嘱”?不知道。


家属签字,签字人未必是配偶,未必是长子。

谁来签字,谁就掏钱(承担住院费用),不一定。

谁来掏钱,谁就签字,也不一定。


# 谈什么?


1

神经外科专科情况


围绕患者的症候、影像、化验等,与患者和(或)家属,谈一谈疾病诊断,进而谈一谈手术方案。

在此,笔者建议:a 倘若设计的手术切口部分会出发际,那么出发际的部分在什么位置、有多长,则需要让患方预先知道;b 是否需要去掉骨瓣,是否出现手术后颅骨缺失(损),也需要让患方预先知道;c 关于引流管位置、根数、留置时间等,术前就强调引流管管理,以便患方术后积极配合引流管管理。

皮肤、颅骨、引流管。针对患者及家属能够看到的、能够摸到的术后痕迹(改变),一定要更加充分的进行交代。


神经外科方面的并发症,从病理生理来看,可有(术后)脑出血、脑梗死、脑水肿、脑肿胀、脑积水等。

当前,多数医生,具有很强的控制术中出血、警惕术后出血(血肿)的意识,因而针对出血的条款,解释沟通比较充分。相对而言,针对术后可能出现的脑梗死,则显得交代不足、重视不够。究其原因,大体有:


a. 术后脑出血、血肿,有时需要再次手术(非计划二次手术)。绝大多数的术后脑梗死(半球性大面积梗死、小脑半球梗死伴明显水肿除外),不需要再次开颅手术。非计划二次手术,会进入数据库系统(如不良事件统计等)。


b. 脑出血属于神经外科范畴,脑梗死属于神经内科范畴,这一思维定式根深蒂固。有些神经外科医生认为,术后不出血,便是手术质量高。对出血零容忍,对梗死却很宽容。


术前谈话时,很有必要对可能出现的脑梗死进行交代。几个理由:


a

术后CT低密度、MRI高信号(急性期脑梗死),已经梗死的脑组织,属于不可逆转性病理损害。此处不探讨良性低灌注区域,亦不探讨半暗带区域。

b

梗死后的脑水肿,可能引起头痛等颅高压症状,致使术后使用甘露醇的时间延长。

c

(片状、区域性)脑梗死,有时还会出现梗死后出血,造成治疗的“两难选择”。扩张血管,还是收缩血管?抗血小板、抗凝治疗,还是使用止血药物?继而,频繁邀请神经内科会诊。工作内容增加,诊疗效率下降。

d

严重的神经功能障碍。关键部位的脑梗死,即便梗死面积不大,症状却非常严重。例如,脉络膜前动脉供血的内囊后肢出现梗死,患者可出现“三偏”表现。

努力保护穿支动脉,避免或减少穿支梗死。以前外侧入路到达基底动脉尖为例,随着入路解剖的推进,努力保护豆纹动脉、脉络膜前动脉及其分支、后交通动脉的穿支、丘脑后穿支等。穿支梗死,尽管面积不大,但因位置深在且重要(基底节、下丘脑等),患者的症候很重,如嗜睡、昏迷、偏瘫等。


努力保护脑的静脉,避免或减少静脉性梗死(有时合并出血)。例如,采用颞下入路切除中脑大脑脚海绵状血管瘤,或颞下入路清除中脑偏外侧血肿,开颅骨窗下缘不够低,过分牵拉颞叶,造成拉贝静脉损伤,术后出现颞枕区域静脉性脑梗死(合并出血)。再例如,Poppen入路时,损伤Galen静脉的属支(如大脑内静脉、基底静脉等),可出现丘脑梗死、颞叶内侧梗死。


术前谈话时,很有必要对可能出现的癫痫(发作)进行交代。谈几个理由:


大众心理、精神心理学层面

癫痫,俗称“抽风(抽羊角风)”。咱们老百姓,对自己身边的癫痫患者所遭受的社会经历,耳闻目染。例如,张三家的孩子,因癫痫没有找到女朋友,成了光棍。李四家的孩子,因癫痫调整了工作岗位(工种),没有了高收入。王五家的孩子,因癫痫没有了老婆,缘分走到了尽头。因此,广大民众,从心理上普遍对“癫痫”存在担心与恐惧。


很多患者的家庭,也因“癫痫”一事,感到不光彩,甚至存有负罪感。患者的父母,渐渐地,不愿参加同事的婚宴,不愿参加集体旅游,逐步远离社会交往,家庭陷于自我封闭。


神经外科医生,需要了解大众心理学。术前谈话时,对可能出现的癫痫,不能忽视,需要多花一点时间,充分谈一谈,帮助患者家庭建立正确的认识。


有耐心地回答家属的一些疑问。例如,倘若出现术后癫痫,是否为短期表现?又例如,如果频繁发作,如果长期服药:小儿患者,精神发育会受到怎样的影响,能不能正常上学?成年患者,能不能驾驶机动车辆,能不能重返工作岗位?独居的老年患者,居家是否安全,会不会因癫痫发作跌倒摔伤?

加重病情

术后出现癫痫(特别是频繁的大发作、癫痫持续状态),会加重病情,影响治疗结局。例如,患者术后意识清醒,但因为一连串的大发作事件、癫痫持续状态,患者意识急转直下、迅速恶化,陷入昏迷。


患者术后病情,由好变坏,家属不容易接受。


发生临床极端不良事件的概率,通常很低。因为概率很低,就不需要多进行沟通?因为术后出现癫痫的概率相对较低,针对术后癫痫该条款,术前就不用多谈了?

患者家庭的经济负担

术后出现癫痫,这意味着治疗费用增加。长期服用抗癫痫药物的费用、多次影像复查的费用、多次脑电图评估的费用,以及多次生化全套的费用等。治疗费用攀升,患者及家属的满意度下降。


2

全身情况


在这里,重点复习患者的心功能、肺功能。

针对老年患者,术前对心肺功能进行严格的检查与评估,这很有必要也很重要。能不能耐受全麻手术?倘若术后卧床几日或多日,肺功能会有什么变化?术后因禁食、脱水等,使用大量液体,心脏负荷怎样,会不会出现心衰?

针对青少年患者,心肺功能评估,是否到位、充分?胸部检查仅有心电图、胸片正位,会不会漏诊一些疾病?患者没有心脏症状,或者仅有轻微症状没有引起医生的重视,因而没有检查心脏彩超,肥厚性梗阻性心肌病、心瓣膜病等,会不会漏诊?

管床医生没有进行心脏听诊,病历记录却是心脏查体阴性。麻醉医生仅看管床医生的病历记录,也没有进行心脏听诊。一个又一个的环节出现问题,想当然认为:青少年患者的心脏,不会有什么问题。漏诊,与医生的思维定式有关,也与医生的麻痹大意有关。

在全身情况中,术前漏诊或忽视下肢深静脉血栓处理,术中或术后出现肺栓塞致使患者死亡,因而产生医患纠纷,这样的案例屡见不鲜,在此不再多谈。

术前已做很多化验、影像检查,检查一堆、报告一摞,看似全面对全身进行了摸排检查,但是这仅仅代表术前的身体状况(基础状况、没有打击因素)。

经历气管插管全麻、长时间开颅手术、术后大量液体等,一个又一个“打击或冲击”因素出现时,患者的全身器官功能(原有身体条件)是否能够承受?

另外,笔者主张:术前全身检查,要适度,要适可而止。神经外科医生不应该被会诊报告所牵制,以免过度检查造成诊疗效率下降。主诊医生(或管床医生)要敢于承担风险。


# 怎么谈?


用白话说:交代一大堆并发症,谈“重”了,就把患者谈“跑”了,患者转而寻求其它医院诊疗。手到病除、小手术、信誓旦旦没问题,谈“轻”了,术后倘若出现并发症,患者和家属不理解、闹事。谈话医生,要掌握好哲学上的“度”。

体现出对患者及家属的尊重,传递平等。给患者和(或)家属找把椅子,让他们坐下来进行沟通。不能医生坐着说,患者及家属站着听。当患者或家属有疑问询问时,医生要有耐心,要学会倾听患方声音。不要肆意打断对方说话,不能不给患方说话的机会。

群体与个体、一般与特殊、主要与次要、当前与长远、风险与获益等等,这些辩证思想,要体现在医生的谈话艺术之中。

正确运用统计学。例如,某医生说:术中脑膨出的概率很低,不到1%(此处为假设),但是一旦发生在你身上(患者身上),那就是100%。这话对吗?能这样说吗?


# 什么时间?在哪里谈?


此部分,长话短说,不作为重点。

个人推荐:尽量在白天进行谈话,争取不在夜间进行。在白天谈话,尽量避开患者和家属中午休息的时间。

如果病区设有专门的谈话室(或医患沟通室),那就在谈话室进行术前谈话签字。如果没有谈话室,则争取在医生办公室(多名医生共用的办公地)进行谈话。选择公共、开敞、透明的场所,进行术前谈话。


# 记录


用白话说:谈的很好,没有记录,等于没谈。

记录的载体,有纸质签字、录音、视频等。

通常说来,医生自己不会给患方录音,也不会给患方录制谈话视频。可是,患者及其家属,来自三教九流、形形色色,有的心存怪异的想法。患者和(或)家属,有时会偷偷录音,医生不知道。

医生与患者,建立相互信任,确实不容易。



最后,笔者提醒:术前谈话时,不可避免要谈到手术适应证、禁忌证。禁忌证,又可分为相对禁忌证、绝对禁忌证。


人类科学技术,日新月异、突飞猛进,正在将先前的一个又一个的“不可能”,转变为“可能”,转变为“现实可行”。在外科学领域,以前一些隶属于绝对禁忌证的条款,现在归为了相对禁忌证,有的甚至归为了适应证。医生要终身学习。学习,再学习,直到驾鹤西去、羽化而登仙。


注:赵英杰神经外科随笔,所有作品皆为原创,所表达的观点仅为作者个人观点。


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