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治疗SAH继发性DCI,采取逐步还是快速升血压?

2022-05-22 曾超凡 郑锋 刘创宏

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德国亚琛工业大学神经外科的Michael Veldeman 等比较逐步与立即诱导升压方式对DCI的疗效,目的是寻找治疗DCI有效又能降低心脏不良并发症的iHTN方案。结果发表在2022年3月的《Neurocritical Care》在线。


——摘自文章章节

Ref: Veldeman M, et al. Neurocrit Care. 2022 Jun;36(3):702-714. doi: 10.1007/s12028-022-01466-7. Epub 2022 Mar 8.


研究背景




迟发性脑缺血(DCI)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的常见并发症,常导致预后不良。应用尼莫地平预防性治疗仍出现病情恶化的患者,应考虑诱导升压(iHTN)治疗,但其安全性和有效性仍存争议。目前关于iHTN治疗的建议都来自观察性研究,大多数研究支持该治疗;反对者认为该治疗提高心肌梗塞及心衰的发生率。唯一的比较诱发高血压与正常血压治疗的随机对照试验由于缺乏治疗效果和并发症发生率提前停止。德国亚琛工业大学神经外科的Michael Veldeman等比较逐步与立即诱导升压方式对DCI的疗效,目的是寻找治疗DCI有效又能降低心脏不良并发症的iHTN方案。结果发表在2022年3月的《Neurocritical Care》在线。

研究方法



该项有325例SAH患者的队列研究,其中139例患者接受诱导升压治疗。患者分为缓慢升压组(iHTNincr组)和立刻快速升压组(iHTNimm组)。iHTNincr组37例患者诊断DCI后,通过注射去甲肾上腺素逐步升高血压;从基础血压开始一次升高收缩压20mmHg,若无临床或影像学好转证据,再次升高20mmHg,上限为200mmHg;iHTNimm组102例患者立即升高收缩压至180mmHg以上,若临床症状无改善,则提高收缩压至200mmHg。以后,对患者的治疗依据主管医师偏好,逐渐趋向于立即升压的方式。评估两组患者的DCI相关脑梗死、需要额外的介入抢救治疗和升压治疗引发的相关并发症,在治疗后随访12个月时通过改良GOS量表评估患者的临床预后。

研究结果



研究结果发现,两组患者的基线特征无统计学差异。两组患者需要额外抢救治疗的难治性DCI发生率相似(iHTNincr组=48.9%,iHTNimm组=40.0%;P=0.332)。logistic回归模型分析显示,诱导升压的方式与继发性DCI出现脑梗死没有显著相关性(OR=1.004;95%CI,0.329-3.443;P=0.942)。两个治疗组的升压治疗相关并发症发生率相似。iHTNimm组44例(43.1%)与iHTNimm组10例(27.0%)均获得良好预后(P=0.076)。动脉瘤位置(P=0.068)、使用有创神经监测(P<0.001)、Hunt-Hess分级(P<0.001)、改良Fisher量表评分(P<0.001)和iHTN治疗方式(P=0.076)纳入远期临床预后(GOS-E)回归模型统计分析,显示只有Hunt-Hess分级确定为远期临床预后的独立预测因素(OR=0.422;95%CI,0.216-0.824;P=0.012)。

研究结论



综上所述,与缓慢升压相比,立刻快速升压并未降低DCI相关脑梗死的发生率,但也并未增加并发症的风险。基于患者和治疗时间点的特定需求,采取个体化血压管理措施,有望更好地平衡神经系统功能预后与诱导升压相关的系统性并发症。


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