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赵英杰老师:讨论——浅谈神经外科医生的日常工作(三)

2022-04-30 赵英杰老师

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今天给大家分享的是,由赵英杰老师带来的随笔:讨论——浅谈神经外科医生的日常工作(三),欢迎阅读、分享!


其三

 讨 论 


# 为什么要讨论?


笔者简要给出几个理由:


贯彻核心医疗制度,履行工作程序

病例经过术前讨论,之后才施行手术治疗,倘若出现手术意外或严重并发症,当患者和(或)家属提出赔偿时,医院及科室结合法院判决,(医院、科室、个人)内部常按比例划分赔偿数额。


不经过集体讨论,擅自安排手术,出现不良治疗后果时,术者常常会承担相对较高的赔偿比例。


用程序,体现正义;用程序,体现正当;用程序,维护医疗质量。

三人行,必有我师焉

三人行,必有我师焉。择其善者而从之,其不善者而改之。


在手术小组(或曰专业组、治疗小组)内部,术者,常常是职称最高,经验也相对更丰富。智者千虑,偶有一失。思维缜密,亦有“百密一疏”之时。因此,术者听一听助手们的手术想法,没有坏处。


重视其它治疗小组给出的建议。“当局者迷,旁观者清”,此古语虽然不是十分准确,但也并非全无道理。其它治疗小组,以旁观者的视角,摒弃“治疗组每月手术例数、全麻手术(例数)占比、开颅手术(例数)占比”等因素,给出的治疗建议、手术适应证的把握,常常是很中肯的。虽然身在不同的专业,你从事脑血管、我从事脑外伤、他从事脑肿瘤,但是大家都要遵守外科学通则,都要遵守神经外科通则。


别人成功的经验,我们借鉴效仿,择其善者而从之。别人失败的教训,我们警醒提防,对照自身,其不善者而改之。

体现团队的存在,进而建设团队精神

一个治疗小组,通常2至5人,是一个团队;几个治疗组,组成一个科室,科室则是更高一级的团队。治疗小组,属于小团队;科室一体,则是大团队。


倘若几个治疗小组,各自查房,各自决定,各自手术,一派“各自为政”的做法(气象),那么怎么体现“科室”的存在?因此,在科室层面,集体讨论,民主集中,十分必要、重要。


首先体现科室(大团队)的存在,进而建设科室(大团队)精神。

培养青年医师的重要阵地

针对某一患者的病情,几个治疗组长(常为高年资医生),踊跃发言,谈一谈各自的看法。青年医师,要认真听一听,并需注意:共同一致的认识有哪些?几个发言者的分歧点又有哪些?之后,你(青年医师)赞成什么,反对什么?


围绕目前的客观资料,围绕诊断与鉴别诊断,围绕治疗方案,青年医师要在内心有所判断、有所主张。


长期坚持有内涵的病例讨论,有利于训练青年医师的临床思维。


# 讨论内容、讨论后决议


以术前讨论为例。


1

病史、查体、辅助检查


即对现有资料(证据)进行综合研判。


资料是否完整?

例如,针对癫痫患者,现病史没有有关“发作先兆”的任何字眼。是患者没有明确发作先兆,还是医生根本就没有进行询问,还是医生询问后忘记记录?发作先兆,对于判定发作启始区,具有一定参考意义。补漏洞,促使资料完整。

资料是否客观真实?

例如,针对腰骶部病变患者,病历查体记录:肛门反射正常(或减弱、消失)。管床医生,是否真正检查过患者的肛门反射?如果没有进行检查,干脆就写“肛门反射未查”。书写“未查”,也是实事求是的体现。


外院的文字记录为肛门反射正常(或减弱、消失)。摘抄外院记录,没有亲自检查,该资料(有关肛门反射)是否客观真实?

资料的时效性、代表性

患者住院等待手术期间,有时会发生明显病情变化,诸如进行性意识障碍、精神反应差、剧烈头痛等。此时,医生要注意启动复查颅脑CT或MRI。倘若仍以病情变化前的CT或MRI上会讨论,那么大家看到的影像,未必能代表当下(病情变化后)。

肿瘤有没有卒中?有没有急性梗阻性脑积水?原来部位的出血,是否呈现出血量增加?其它部位是否有新发出血?是否有梗死后出血或出血后梗死?病情发生变化后,及时复查颅脑CT和(或)MRI,掌握病情进展,捕捉当下,呈现当前,这有利于医生实时调整治疗方案。

2

诊断与鉴别诊断


基于客观、真实、完整的资料(病史、查体、辅助检查),通过讨论,抽丝剥茧、综合研判,进而回答“是什么(what)”。也即明确诊断,或提出诊断倾向。


大体来看,鉴别诊断与诊断,属于同一思维过程。不断地除外一些诊断,也是不断地支持另一些诊断。类似,此消彼长。


通过讨论,有关诊断,争取实现:


至少确定大的方向

例如,区分良恶性。是轴内病变,还是轴外病变?是良性肿瘤特征,还是恶性肿瘤特征?根据术前资料(病史、查体、辅助检查),综合分析之后,争取确立诊断的大方向。


验证术前诊断的正确性,有赖于术后病理证明。术前诊断与术后病理出现矛盾(不吻合)时,要注意回头看,要注意分析原因。


不要盲目相信病理报告。必要时,要对病理切片进一步检查,或者送外单位多方检查。

至多列出3种诊断(可能性)

例如,针对蝶鞍区域占位病变,从病理视角,常见有:垂体瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、鞍结节脑膜瘤、生殖细胞瘤、视神经胶质瘤、下丘脑胶质瘤等等。


倘若把以上诊断悉数列出,有3种诊断以上,则相当于没有进行鉴别诊断,相当于没有进行诊断。一网打尽,全覆盖,不值得推荐。


执业环境,如履薄冰。为降低漏诊率,为降低误诊率,列出多条诊断(3种诊断以上),这是一种自我保护。但是,自我保护,不能以降低专业水准为代价。


通过讨论,争取缩小诊断范围,至多列出3种诊断可能。同时,这3种诊断,争取在同一方向上,要么隶属良性框架,要么隶属恶性框架。


争取在2种诊断之间选择。二选其一,是垂体瘤,还是拉克氏囊肿?二选其一,是垂体瘤,还是颅咽管瘤?

明确定位诊断,努力形成定性诊断

现代影像学蓬勃发展,影像技术日新月异。术前讨论,明确定位诊断,相对容易。有关定位诊断,需要注意两点:

a. 上会讨论时,所展示的影像,是否能够反映整个神经轴(脑、脊髓)?所展示的影像仅为(或患者仅有)颅脑MRI,病变为髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤或转移瘤等(外院病理明确),那么当前有没有椎管内转移?有没有查椎管MRI?有没有漏检部位?


b. 针对多发占位,争取明确能够解释当前症候的责任病灶,以便对责任病灶进行切除或施行伽玛刀等治疗。有的放矢。


责任病灶,未必是体积最大的病灶。例如,患者一侧肢体肌力进行性减退,影像示颅内多发占位,中央前回区域有病变(体积相对较小),颞叶、枕叶也有病变(体积相对较大),此时,责任病灶是中央前回区域病变。


具体情况具体分析。针对颅内多发占位的患者,当患者颅高压明显时,切除体积最大的病变之后(尽管不是先前症候的责任病灶),随着颅高压的短期缓解,患者的局灶神经功能(如肌力),常常也会有不同程度的缓解。

回答“在哪里(where)”,术前实现定位诊断,相对容易。


努力建立定性倾向,努力形成定性诊断。围绕术前诊断的讨论,不单单是进行影像阅片。临床医生,要紧密结合患者的病史、病程特点、查体等,综合分析、全面把握,建立临床诊断。影像报告(影像诊断,或者影像描述),仅供临床医生参考。

3

治疗方案


诊断,回答“是什么(what)”。


治疗,回答“怎么办(How)”。


争取使治疗方案具体一些,不要太笼统

例如,治疗方案:手术切除。什么手术入路?手术入路是否最佳?术者当前的技术实力,能否胜任施行该手术入路?量力而行,必要时,术者仅作大部分切除、剩余哪一部分肿瘤?


仅从值班角度来看,治疗方案具体、讨论之后决议认真执行,有利于各个值班医生对病情做出判断。例如,讨论后的治疗方案是远外侧入颅枕大孔脑膜瘤切除术。患者术后出现吞咽困难、饮水呛咳时,值班医生(非参与手术人员)会马上想到:是否有后组颅神经损伤?患者是否会出现血氧饱和度下降?时刻警惕误吸?


医疗工作,一环扣一环,争取把每一步做好。

争取建立符合实际工作环境的替代方案、补救方案

例如,患者脑积水,接受内镜下第三脑室底造瘘术。术者没有丰富经验,偏偏又遭遇第三脑室底硬、韧、厚,术中倘若出现基底动脉尖损伤(如P1、发达的丘脑后穿支),所在单位能否急诊介入补救?


再例如,尝试经鼻内镜前交通动脉动脉瘤夹闭术,提前显露好一侧的颈内动脉斜坡段,术中前交通动脉瘤破裂,暂时阻断一侧的斜坡段,能否有效控制出血?提前显露好两侧的斜坡段,术中能不能将两侧颈内动脉斜坡段临时阻断?替代方案、补救方案,是什么?所在单位的硬件条件、技术条件,是否支持(补救)?

# 病例讨论会存在的几个常见问题


仍以术前讨论为例。


鸦雀无声,没有人主动发言

讨论的主持人,通常由科室主任承担。科室主任,自己要想一想:是否自己太强势,是否在平日里就没有给员工说话的机会?久而久之,员工不再积极发言,不再主动发言。Never talk to you, until I was talked to.


各个治疗组长,彼此间默契,我做我的,你做你的,互不干涉。我手术指征放宽了一点,你不要反对;你手术指征放宽一点,我也不会反对。


青年医师的心态:科室的大佬们都不发言,我乃是小小的住院医生或主治医生,也就别冒头发言了。韬光养晦吧。


鸦雀无声。直到科室主任打破沉默,一一点名发言人。作为一个团队,每一名员工都要积极参与讨论。

发言顺序混乱,科室人员层次感不强

科室副主任发言后,接着一名住院医生发言,紧接着是一名治疗组长发言,发言顺序有点零乱,没有体现出科室人员的层次感。


争取按照大致的顺序先后发言。例如,首先是一两名青年医师代表发言(管床的青年医师等),之后是相关的几个专业组组长发言,科室主任末位发言、最后发言(总结)。


根据时间,以及讨论的透彻程度,讨论主持人(科室主任)适时收场。讨论后,要有讨论决议。有决议,才能参照执行。

发言无内涵

(1)左右都行、无明确主张


发言人要有自己的观点,有所主张。患者可以影像随访,也可以积极手术。那么,你是主张随访,还是主张手术?患者未破裂大脑中动脉瘤,可以开颅夹闭,也可以介入栓塞。那么,你主张什么?


(2)言语无逻辑


先回顾病史(资料),后而提出诊断,最后给出治疗意见,按照以上逻辑发言,发言人的表达,层次清晰,递进流畅。


当然也可以先给出治疗意见,这类似前置强调。发言人首先抛出观点(治疗意见),例如建议急诊手术切除、减压,因为患者目前处于脑疝状态,近2天来出血量进行性增加,CT为证。


怕最怕,一会儿说东,一会儿又说西,无层次、无逻辑,最后不知所云。

讨论后无决议

科室人员聚在一起,花费时间集体讨论,讨论之后,要有讨论决议(意见)。完善相关检查(有时是重要检查),暂缓手术排程,这也是讨论决议。既然有决议,就要参照执行,最好不打折扣的执行。让你暂缓安排手术,你却偷偷安排手术,这是一种行为对抗。

鼓励(或点名)青年医师发言

消毒、铺单、切皮、钻孔、铣开、悬吊等,以上这些工作,需要在手术室完成。青年医师,重视技能训练,重视手术操作,把手术室当作成长阵地,这固然非常好。在手术室,主要培养“手(hand)”。

需注意:在病房,在病人的日常管理中,主要培养“脑(mind)”。科室病例讨论会,也是培养青年医师的重要阵地。通过头脑风暴,聆听多人智慧,训练自己的临床思维,进而形成良好的思维习惯。

青年医师,要勇于发言,并争取使发言逐步有内涵。在日常病例讨论中,锻炼演讲与口才。不怯场,张口就来,努力做到言之有据、言之有序、言之有物、言之有理。Never shy be a public speaker.

青年医师,逐步强大,有朝一日会代表科室,进行学术展示。正因为有日常的发言训练,外出展示时,自然可以侃侃而谈了。看,那么青春,那么自信,那么博学,那么优秀!

注:赵英杰神经外科随笔,所有作品皆为原创,所表达的观点仅为作者个人观点。


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