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联合经岩入路与颞前经海绵窦岩前入路到达岩斜区

2022-03-18 张强 赵天智 李信晓

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美国亚利桑那州圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经研究所神经外科的Mohamed A. Labib等通过比较两种入路解剖的量化研究,确定有效和微创的切除岩斜区脑膜瘤的手术方式,结果发表于2021年9月的《J Neurosurg》在线。


——摘自文章章节

【Ref: Labib MA, et al. J Neurosurg. 2021 Sep 10;1-12. doi: 10.3171/2020.12.JNS202740. [Epub ahead of print]


研究背景




岩斜区是颅底最复杂的区域之一,约一半的颅神经穿插经此处通往硬膜外,主要的后循环血管也经过岩斜区。岩斜区脑膜瘤起自岩尖,内侧至内听道,后方至三叉神经半月节,也有可能侵犯上斜坡、海绵窦、Meckel囊及天幕,甚至累及鞍上池、脚间池、桥前池及环池。因此,选择最佳的手术入路切除岩斜区脑膜瘤(PCM)是很大的挑战。联合经岩(CP)入路和颞前经海绵窦岩前(PTAP)入路是切除大型岩斜区脑膜瘤的经典入路,但目前尚无对这两种入路的研究进行量化比较及分析其优劣。美国亚利桑那州圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经研究所神经外科的Mohamed A. Labib等通过比较两种入路解剖的量化研究,确定有效和微创的切除岩斜区脑膜瘤的手术方式,结果发表于2021年9月的《J Neurosurg》在线。


研究方法



作者选择10例经硅胶灌注的尸头标本用于形态学测量分析。CP入路组和PTAP入路组各5例。测量并比较所磨除的斜坡面积、显露Ⅱ-Ⅹ对颅神经、后循环血管的长度、脑干面积及共同靶点的前后角大小。CP入路要点(图1):抬起胸锁乳突-颞肌筋膜皮瓣;暴露迷路后乙状窦前区域;翻开颞、顶、枕骨瓣;磨除岩骨前份;打开硬膜和切除部分天幕。


图1. 联合经岩入路的逐步解剖。A. 显露乙状窦(SS)、颈静脉球(JB)。半规管轮廓化,辨认面神经乳突段(CN VII乳突段)。暴露Trautmann三角的硬膜,呈“肾型”翻开骨瓣,显露颞、顶及乙状窦后的硬膜。B. 切断脑膜中动脉(MMA),进一步向前分离V3和半月神经节(GG)的下方,最大程度暴露岩骨尖(PA)。C. 磨除岩骨前份,暴露三叉神经根(CN V)正下方桥脑上的硬膜,打开Meckel腔,显露GG。D. 蓝线示硬膜切口。由前向后、与岩上窦(SPS)平行地切开颞叶底部的中颅窝硬膜,尽可能向后到达横窦上方。在内淋巴囊后垂直切开乙状窦前硬脑膜,从颈静脉球部到SPS,然后将颞部和乙状窦前切口连接起来。E. 分离小脑幕,保护滑车神经(CN IV)。F. 将分离的小脑幕向前牵拉,然后切除。可见CN IV和SCA穿过环池的后部。G. 切开小脑幕后,在颞叶下暴露大脑脚(CC)下部和桥脑上部的外侧部分。H. 磨除后床突,打开海绵窦后部,暴露颈内动脉海绵窦段和外展神经(CN VI)。尽可能多地暴露同侧的桥脑以及更长的基底动脉(BA)。I. 放大倍数显示CN VI的脑池段和海绵窦段。J. 乙状窦前入路,分离SPS,将横窦-乙状窦复合体向后牵拉显露三叉神经CN V根入脑干区。K. 乙状窦前入路能很好地暴露面听神经束。L. 可看到一小段后组颅神经。AICA=小脑前下动脉;LM= Liliequist膜;TS=横窦。


PTAP入路要点(图2):眶颧开颅;暴露和磨除前床突;磨除岩骨前份;打开硬膜和切除部分天幕;硬膜内-硬膜外联合操作移开和避开神经血管。


图2. PTAP入路的解剖。A. 右侧眶颧开颅术后术野。眶脑膜带(箭头)将额颞基底硬脑膜和眶骨膜(PO)相互联系。B. 将眶脑膜带分开,直到完全暴露前床突(ACP),然后将其磨除。C. 硬膜外继续向后方解剖分离,显露V3和岩上大神经(GSPN)。D. 磨除岩尖,显露弓状隆起(AE)。E. 磨除岩尖,显露覆盖于桥脑上的硬脑膜(星号)。F. 剪开颞下以及覆盖岩尖的硬膜,并开放海绵窦,显露走行于Gruber韧带(GL)下方的CN III、CN IV、CN V1和CN VI。G. 磨除岩尖和部分内听道后的术野。H. 内听道内神经分布的放大观。FD=额部硬脑膜;P.maj.=三叉神经大部分;P.min.=三叉神经小部分;TD=颞部硬脑膜。


研究结果



测量数据的研究结果显示:CP入路组磨除的斜坡面积(88.7±17.1mm2),明显大于PTAP入路组(48.4±17.9mm2,p<0.01)。CP入路组暴露的同侧CN Ⅳ、CN IX和CN X比PTAP入路组长,分别为52.4±2.33mm:46.5±3.71mm(p<0.02)和9.91±3.21mm:0.00±0.00mm(p<0.01);而CN II分别为9.31±1.28mm:17.6±6.89mm(p<0.02)和CN V1分别为26.9±4.62mm:32.4±1.93mm(P<0.02),CP入路组比PTAP入路组短。CP入路组暴露的同侧小脑上动脉(SCA)的长度36.0±4.91mm:25.8±3.55mm(p<0.02)比PTAP入路组长,而对侧SCA暴露较短,0.00±0.00mm:7.95±3.33mm(p<0.01)。CP入路组与PTAP入路组在暴露大脑脚和桥脑面积无统计学差异(p=0.75)。暴露延髓均受限,但CP入路组暴露的程度明显大于PTAP入路组(p<0.01)。CP入路组的前角小于PTAP入路组,24.1°±5.62°:34.8°±7.51°(p<0.03)。


结论



最后作者指出,从解剖学的角度定量比较CP和PTAP入路的优缺点,有助于神经外科医师选择手术切除岩斜区脑膜瘤的最佳入路。


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