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游离皮瓣重建中颅底缺损

2022-01-09 王鹏飞 杨坤 王知秋

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美国托马斯•杰斐逊大学医院耳鼻咽喉头颈外科的S. Hamad Sagheer等报道中颅底缺损重建的皮瓣及血管蒂置入的入路,结果发表于2021年2月的《Oral Oncology》在线。


——摘自文章章节

Ref: Sagheer SH, et al. Oral Oncol. 2021 Apr;115:105220. doi: 10.1016/j.oraloncology.2021.105220. Epub 2021 Feb 13.


研究背景




颅底病变切除可能导致神经血管、硬脑膜损伤或颅底骨质缺损。缺乏适合的组织覆盖和保护可发生骨髓炎、脑膜炎和血管破裂等危及生命的并发症。大多数病例可通过鼻中隔瓣、中鼻甲瓣、鼻腔侧壁瓣、骨膜瓣或筋膜瓣等修复。较大的缺损,进行局部重建可能不适合,应考虑使用游离皮瓣重建;皮瓣的嵌入和血管蒂的处理是手术的关键。美国托马斯•杰斐逊大学医院耳鼻咽喉头颈外科的S. Hamad Sagheer等报道中颅底缺损重建的皮瓣及血管蒂置入的入路,结果发表于2021年2月的《Oral Oncology》在线。


研究方法



作者回顾性分析2016年至2020年接受游离皮瓣重建的中颅底缺损患者,记录其术后病程特征。共纳入7例患者,复发性鼻咽癌4例,复发性颅咽管瘤1例,斜坡-颈部脊索瘤1例,中颅窝脑膜瘤1例。所有患者均接受过颅底放射治疗,其中3例接受化疗。3例在手术时存在颅底放射性骨坏死,2例患者经鼻入路的消融术,其他5例患者接受经颈和经鼻联合手术。6处缺损用股前外侧皮瓣修复,1处用桡侧前臂游离皮瓣修复。4例血管蒂与面部动脉吻合,2例与颈外动脉吻合,1例与内眦动脉吻合。


皮瓣移植修补入路如下:


经上颌窦入路:2例鼻咽癌患者,经历经鼻切除手术,无颈部切口。在内镜下游离皮瓣经鼻引入;采用上颌窦内侧切除术和Caldwell-Luc术将血管蒂置入,通过下颌骨附近的小切口将其与颈部的面动静脉吻合。1例与角动脉吻合患者,血管蒂沿鼻唇沟单独行4cm切口置入。


经口和咽旁入路:2例鼻咽癌患者和1例脊索瘤患者采用标准的鼻咽、颈部联合入路至颅底。通过分离二腹肌和茎突肌进入咽旁间隙,沿咽侧壁向上钝性剥离至颅底,在咽鼓管下方达鼻咽部。在鼻内向下暴露至斜坡隐窝和后颅窝颅底。如存在放射性骨坏死时,将死骨剥离至后颅窝颅底硬膜,并向下至C1和C2齿状突。后颅窝术野与颈外侧在咽侧方切口相通。游离皮瓣通过颈部切口置入缺损处,皮瓣以覆盖方式嵌入鼻咽粘膜,血管蒂通过咽旁隧道在颈部与面部血管吻合。


经咽后入路:1例颅咽管瘤和1例脑膜瘤患者采用内镜下经鼻入路切除肿瘤。鼻咽部缺损跨越C1前弓向前至后颅窝颅底;前颅底的颈内动脉、蝶骨平台和鞍结节均暴露。通过颈动脉鞘内侧和食管后方到咽后间隙。使用弯钳钝性分离该间隙,直至中颅底缺损处。然后,将皮瓣在Penrose引流管内向上穿过咽后隧道,将皮瓣衬底覆盖鼻咽残余粘膜。血管蒂经咽后间隙向下延伸至颈部,与面部血管吻合。


中颅底缺损重建术后,平均随访时间为20.1个月(3.2--47.1个月),移植皮瓣生长良好。3例硬脑膜缺损患者,在重建部位未出现脑脊液漏、脑膜炎或肿瘤复发迹象。术后第3天,1例患者因皮瓣水肿压迫脑组织出现言语不清及对侧肢体无力,进行皮瓣翻修。另1例患者在术后13天因皮瓣占位效应引起的鼻咽部梗阻而重新放置皮瓣。


结论



该研究表明,经上颌窦或经口腔、咽旁和咽后入路可实现中颅底缺损的游离皮瓣重建。上述游离皮瓣置入及血管蒂吻合入路均可达到颅底重建的目的,远期效果良好。


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