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【通桥•疏堵有道】颈内动脉长段慢性闭塞再通治疗

2021-11-29 韩金涛

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慢性颈动脉闭塞给患者带来巨大的危害,对我们提出艰巨的挑战,介入治疗开通慢性颈动脉闭塞技术上可行,并发症率低而且成功率高。


前  言


慢性颈动脉闭塞给患者带来巨大的危害,对我们提出艰巨的挑战,介入治疗开通慢性颈动脉闭塞技术上可行,并发症率低而且成功率高。相对于其他的外科治疗手段,具有自己独特的优势,颈内动脉慢行闭塞再开通的手术目前仍处于探索阶段,闭塞时间与闭塞节段都是制约手术成功率的重要因素,因此选择合适的病例是最为重要的。


病例展播


病史介绍

患者:男性,58岁,主因“反复发作性双眼黑朦1月”入院。


既往史:脑梗死病史11年,遗留言语不清及右侧肢体力弱。发现空腹血糖升高4年余,未规范诊治。外周动脉粥样硬化病史11年。


神经查体:神清语利,记忆力反应力等其他高级皮层功能正常,双瞳孔3mm,对光反射灵敏,四肢肌力5级,肌张力及感觉无异常。


术前影像学检查

颅脑MRI平扫:右侧顶叶、右侧侧脑室后角旁、放射冠多发点状、小斑片状DWI高信号影。


头颈部CTA:右侧颈内动脉C1-C4段长段闭塞,C4-C6段钙化重,管腔情况不确定。


DSA:右侧颈内动脉C1-C4段闭塞,前交通动脉开放,左侧颈内动脉系统通过前交通向右侧大脑前及大脑中动脉供血区代偿。


CTP:提示右侧颈内动脉供血区域灌注较对侧降低

TTP

CBV

CBF

MTT

术中器械

  8F短鞘

  通桥大禹球囊导引导管 8F

  Transend 0.014*300cm微导丝

  Synchro  0.014*300cm微导丝

  Headway17微导管

  SV 3.0mm*30mm 球囊

  WALLSTENT 7mm*50mm支架

  XT-27 150cm*6cm微导管

  NEUROFORM EZ 4.5*30mm支架✖️2


手术操作

全身麻醉,右侧股动脉穿刺置8F短鞘,超滑导丝带125cm多功能导管将8F大禹球囊导引导管 Guiding头端置入右颈内动脉闭塞处,鞘内持续肝素盐水点滴。


由于闭塞段较长,斑块情况不明,为防止血管内膜损伤、形成夹层,并且为了提高通过性,我们采用导丝头端较钝且导管强度及通过性较高的Progreat微导丝+微导管系统(此经验来自河南省人民医院薛绛宇教授指导),将Progreat微导丝、微导管小心通过闭塞段(微导管通过闭塞段时因阻力较大,Guiding下掉,因此充盈BGC锚定,提供近段支撑),微导管远端置入颈内动脉C4段前膝中,造影证实在真腔内,为防止微小斑块及血栓脱落,不泄guiding的球囊继续阻断血流。


引入0.014in微导丝(Synchro 300cm),将导丝的头端置于右侧大脑中动脉的M3段,撤出Progreat微导管,更换Headway17微导管跟入大脑中动脉,再撤出Synchro微导丝,交换支撑强度更高的Transend微导丝(0.014in, *300cm)进入大脑中动脉M3段并将Headway17微导管撤下。


接下来应用3.0mm*30mm球囊自闭塞远端至近段逐段扩张,并造影观察除外夹层等情况发生。


手推造影见C1段仍闭塞,考虑到C1段扩张时未见明显的腰部,为防止栓塞事件,首先在闭塞近段植入一枚7mm*50mm支架,并保持BGC充盈状态,轻柔手推造影发现在C4段后膝附壁活动性栓子(但颈内动脉血流仍为反向,不会向颅内脱落),因此引入XT-27微导管,自C4远端向近段C1段逐段释放两枚4.5*30mm支架。


释放后,交换置入,撤出微导丝,并顺利释放两枚支架。


支架释放完毕后继续造影,可见右侧颈内动脉系统完全再通,远端血流TICI分级3级,但发现C2段仍有轻度狭窄征象,考虑到该患者为慢性闭塞又是颈内动脉较长段的病变,为防止术后缺血再灌注损伤等并发症出现,我们决定不再进一步干预,静脉应用替罗非班,7F封堵器封堵穿刺点,局部加压包扎,患者醒麻醉,生命体征平稳,查体基本同前,返回病房。


术者体会及总结

慢闭的开通手术术中总体栓塞事件的发生率较低,但是可能与新鲜血栓、中间导管过早高到位产生的刮铲操作有关,因此,我们中心慢闭手术一般非必要不对闭塞段做更多复杂的抽吸等操作。

在纯腔内开通的病例而言,术者个人喜欢采用BGC阻断颈内动脉,在阻断后,扩张颈内动脉闭塞段以及支架操作时,BGC外阀均处于体外开放状态,可以充分的产生颈内动脉反向血流,避免栓子向颅内脱落,但是不建议使用BGC抽吸,因为一旦BGC发生堵管,则在已建立颅内通路的情况下会变得非常被动。对于考虑栓子较软的病变,我们主张全程支架贴附,一则建立良好血流通路,另一方面减少栓塞的事件

通桥大禹球囊导引导管是国产优秀的球囊导引导管,其优点是管腔大,兼容6F中间导管及目前慢闭所常用的颈动脉支架;同时头端较软,对血管的损伤小;球囊为完全顺应性球囊,在颈内动脉打开对血管损伤很小,值得期待。


大禹球囊导引导管


术者简介


韩金涛

北京大学第三医院

介入血管外科

临床外科博士,北医三院脑血管病中心副主任,介入血管外科脑血管病专业组组长。

专业方向为脑血管病介入、开放及复合手术。擅长颅外及颅内动脉支架成形、颈动脉、椎动脉内膜剥脱及旁路术、颈动脉及椎动脉复合手术、颅内动脉瘤及脑血管畸形栓塞以及急性脑梗塞机械取栓等。

任中华放射学分会介入学组青年委员,北京医学会介入医学分会委员、复合手术学组委员,北京医学会神经外科分会神经介入学组委员及中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员。                           



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