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急性ICAS闭塞(一)

2021-09-10 廖伟强

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180例患者中137例(76%)检测到 SVS。成功再通与 SVS+有关(OR, 2.48; 95% CI, 1.05–5.74; P=0.03)。

颅内大血管闭塞(LVO)的主要原因包括栓塞(心源性、动脉-动脉闭塞)、动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)和其他原因等。在亚洲,颅内动脉粥样硬化(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)急性闭塞的发生率大约为22.9%;在西方国家为5.5%。与欧美人群血管闭塞病因不同,ICAS是亚洲人群急性大血管闭塞的常见原因之一。机械取栓是治疗颅内闭塞性急性缺血性卒中的有效治疗方法,但是该方法主要为栓塞性闭塞设计的,而不是ICAS。机械取栓再灌注后再闭塞常常发生于ICAS的部位,与血小板聚集有关。这样,挽救性治疗比如紧急血管成形术或支架,是必要的。因此,鉴别ICAS和颅内闭塞是非常重要的。


一、急性ICAS闭塞机制(图1)

1、动脉斑块逐渐形成,管腔变窄

2、斑块损伤破裂血栓形成

3、血栓逐渐增大,血流变慢,加速血栓形成

4、血管堵塞


图1


二、急性ICAS闭塞发病机制

1、动脉-动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其他碎屑脱落导致的栓塞

2、急性闭塞;斑块破裂导致急性血栓形成

3、低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍


三、对于急性ICAS闭塞的患者治疗要点:

1. 判断是否ICAS导致的急性闭塞;

2. 处理继发血栓;

3. 获得/维持 mTICI 2b以上的血流。


(一)判断是否ICAS导致的急性闭塞

病史:进展性、波动性、既往病史(脑血管狭窄等);

影像:CT高密度征阴性;症状-时间-影像不匹配;血栓负荷,侧枝代偿;

术中:微导管首过效应;血栓负荷;侧枝代偿;支架形态。


1)血栓负荷评价

CBS评分(CTA/MRA评估-图2):

    

2008年加拿大学者VolkerPuetz等提出了基于CT血管成像(CTA)的血栓负荷评分(clotburdenscore,CBS)这一概念。与ASPECT评分偏重于脑实质病变位置不同,CBS侧重的是血栓在血管内分布的位置,而且比ASPECT评分更先进的是对不同的部位给予了不同的权重。

    

在CTA/MRA中分配了10分给主要的前循环动脉,当M1段近端、M1段远端或颈内动脉鞍上段发生血栓而使血管的对比浊化影不能显现时,每处异常减掉2分;当这种异常现象出现在M2分枝、A1段或颈内动脉鞍下段时,每处减掉1分。10分提示在MRA上没有可见的血管闭塞,而0分则提示所有的前循环主要动脉均闭塞。


图2


磁敏感血管征

      

磁敏感血管征(susceptibility vessel sign,SVS)经典定义为:在T2* GRE影像中发现闭塞血管内黑色晕状伪影(blooming artifact),是红细胞内脱氧血红蛋白的作用。通常当这种晕状伪影超过了血管直径时才能被发现。通过检测回收的血栓,发现GRE-SVS通常见于富含红细胞的血栓。在 CT 上含大量红细胞的血栓表现为高信号;在 MRI T2* GRE 上表现为低信号,这被称为磁敏感血管征(susceptibility vessel sign,SVS)+。SVS 与脱氧血红蛋白有关,在局部磁场中这会引起多相性,因此在T2*序列上造成信号丢失。白色血栓是富含血小板的血栓,通常对静脉溶栓有抵抗;然而,红色血栓富含红细胞,对静脉溶栓药物反应更好。而且栓塞患者SVS直径更粗和长度更长,动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)患者可能SVS阴性。


下面是磁敏感血管征的例子:


图1:左侧基底节-放射冠脑梗死(DWI)



图2:左侧基底节-放射冠脑梗死(ADC)



图3:闭塞血管内低密度征(SWI)



图4:左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞(MRA)



图5:左侧颈内动脉末端闭塞(DSA)



图6:支架血栓后血管再通,提示血管栓塞



图7:术中取出的血栓



图8:左枕叶脑梗死(DWI)



图9:左枕叶脑梗死(ADC)



图10:左侧大脑中动脉闭塞(MRA)



图11:磁敏感血管征阴性



图12:左侧大脑中动脉闭塞(DSA)



图13:机械开通后提示左侧大脑中动脉原位狭窄


2019年2月来自法国的Jean Darcourt等在 Stroke 上发布了他们的研究结果,目的在于评价 T2* GRE SVS+ 是否可以预测动脉机械性血栓切除术后再通和早期临床改善。该观察性研究的数据来自于急性缺血性卒中机械性血栓切除术的前瞻性数据库。纳入标准通过 MRI 诊断的前循环缺血性卒中,包括 T2* GRE 影像,并经过机械性血栓切除术。成功再通定义为机械性血栓切除术后 TICI 2b-3。早期临床改善定义为治疗1天后 NIHSS 的变化。


180例患者中137例(76%)检测到 SVS。成功再通与 SVS+有关(OR, 2.48; 95% CI, 1.05–5.74; P=0.03)。与 SVS-者(NIHSS 降低平均-1;四分位数范围,-10 to 3)相比,SVS+者早期临床改善更佳(NIHSS 降低平均-6分;四分位数范围,-11 to 0),P = 0.01。

      

最终作者认为 SVS 是成功再通和早期临床改善的可靠和易得的预测因素。

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