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本科教学-心肺脑复苏

2021-06-11 钟书

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心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复,更重要的是中枢神经系统功能的恢复。

概述

早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”(ca-rdiopulmonary resuscitation,CPR),即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心脏按压形成暂的人工循环并诱发心脏的自主搏动。


心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复,更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短,因此,维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点,一开始就应积极防治脑细胞的损伤,力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”(card-iopulmonar cerebral resuscitation,CPCR)。


心肺脑复苏可分为三个阶段:基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗。

心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏(cardiac arrest)后4分钟开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。


基本生命支持是呼吸、循环骤停时的现场急救措施,主要任务是迅速有效地恢复奥运会器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。


基本生命支持的任务和步骤可归纳为ABC:A(airway)指保持呼吸道顺畅,B(breathing)指进行有效的人工呼吸,C(circulation)指建立有效的人工循环。



基础生命支持(basic life support,BLS)


A:确保呼吸道通畅(Airway Control)


—、打开气道的三步手法:

头后仰、张口、托下颌。

清除气道。   

颈部损伤者中度头后仰,禁止头旋转。


BLS:打开气道


比较正常与窒息气道


头后仰、张口、托下颌


气管插管







喉罩的使用


B: 呼吸支持(Breath Support)


合格的人工呼吸能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。


1、徒手人工呼吸(无需借助器械或仪器)

a.口对口人工呼吸  

b.口对鼻人工呼吸

c.口对口鼻人工呼吸


2、机械人工呼吸(利用器械或特制的呼吸器以求得最佳效果的人工呼吸)    



二、心脏按压

是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。

心脏停搏可表现为三种类型:

心室纤颤;

无脉性室性心动过速;

无脉性心电活动,心博停止。


心脏按压可分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。

心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。


胸外心脏挤压

借助于在胸骨上施加压力使心脏的容积改变,从而推动血液循环的方法。正确操作时,动脉压可达10.7kPa(80mmHg)。可以防止脑细胞的不可逆损害。


1、作用机制:心泵/胸泵

2、按压部位:胸骨下段


胸外心脏挤压:定位



注意:凭自身重量垂直下压,下压4~5CM。放松后手不离开胸廓。


开胸心肺复苏

优点:可能使心脑的灌流接近正常。

适应证:(1)胸部穿透伤。(2)由于低温、肺动脉栓塞、心脏压塞引起的心搏骤停。(3)腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。(4)胸廓畸形而无法作胸外心脏挤压者。

时机:(1)常规胸外心脏挤压10~15min,最多不超过20min无效时。(2)舒张压<40mmHg。(3)体外除颤不成功。

地点:宜在急诊室施行

操作技术:注意无菌操作


心肺脑复苏

电除颤(defibrillation)是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。分为胸内除颤和胸外除颤。


胸外除颤所需电能成人为200J,小儿为2J/kg;胸内除颤成人为20~80J,小儿为5~50J。一次除颤未能成功者,可加大电能再次除颤。最大可达到360~400J。


对于足以影响血流动力学稳定或(和)对其他治疗无反应的室上性或室性心动过速,可以电转复治疗,但所需要的电能较低。治疗室性心动过速所需电能不超过50J,治疗心房扑动只需25J,治疗阵发性室上性心动过速和心房纤颤则需要75~100J。


电除颤器及其使用


除颤电极板的安放位置



高级生命支持是基本生命支持的继续,是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。

一、呼吸支持

  1. 托下颌

  2. 放置口咽或鼻咽通气道

  3. 气管内插管

  4. 气管切开术


二、恢复和维持自主循环

  1. 早期除颤


三、CPR期间的监测

尽快监测心电图,尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。

在人工呼吸或机械通气时,应维持PaO2在正常范围,至少不低于8kPa(60mmHg);PaCO2在4.8~5.3kPa(36~40mmHg)之间。

冠状动脉灌注压和动脉血压

中心静脉血氧饱和度


监测血压并维持其稳定,可直接动脉测压,并作血气分析。监测尿量、尿比重及镜检,判断肾的灌注和肾功能改变。


对于循环难以维持稳定者,应放置中心静脉导管监测CVP,也便于给药和输液。


四、药物治疗

  1. 肾上腺素(epinephrine)每次静脉用量为0.5~1.0mg,或0.01~0.02mg/kg,必要时每5分钟可重复一次。

  2. 阿托品(atropine)心脏停搏时阿托品用量为1mg静注,心动过缓时的首次用量为0.5mg,每隔5分钟可重复流利,直到心率恢复达60次/分以上。

  3. 氯化钙(calcium chloride)成人常用10%氯化钙2.5~5ml,缓慢静脉注射。

  4. 利多卡因(lidocaine)常用剂量为1~1.5mg/kg,缓慢静脉注射,必要时可重复应用,亦可以2~4mg/min的速度静脉输注。

  5. 血管加压素:一次用量40u,可重复。

  6. 胺碘酮:初始量300mg(或5mg/kg),重复150mg,总量2g/天。

  7. 碳酸氢钠(sodium bicarbonate)当pH低于7.20时,容易发生顽固性室颤;使心肌收缩力减弱;使拟交感类药物的作用减弱,因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂,则不需要用碳酸氢钠,如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒,以碱性药物纠正之对复苏是有利的。


应根据血液pH及动脉血气分析结果指导碱性药物的应用,当碱剩余(SBE)达到-10mmol/L以上时,才以碳酸氢钠来纠正。用量可以按以下公式计算:碳酸氢钠(mmol)=SBE×体重(kg)/ 4 。


若复苏期间不能测知pH及血气分析,首次碳酸氢钠的剂量可按1mmol/kg给予,然后每10分钟给0.5mmol/kg。


盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利:

可引起低钾血症和氧离解曲线左移,损害组织对氧的摄取;

引起高钠血症和血闪渗透压升高;

CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症,并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。


只有当各种复苏措施已采用,如有效的人工呼吸和心脏按压等,才考虑应用碳酸氢钠。

静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快,应匀速输注,成人注射5%碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。

在用碳酸氢钠的同时,应进行过度通气以免CO2蓄积。


复苏后治疗

心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆,决定病人是否能存活;中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度;而肺、肾和肝功能的损害程度,决定整个复苏和恢复过程是否平顺。


一、呼吸管理

维持良好的通气功能有利于降低颅内压,可借助轻度过度通气,维持PaCO2在3.3~4.7kPa(25~35mmHg)之间,以减缓脑水肿的发展。


二、维持血流动力学稳定              

重症病人应监测ECG、动脉压、CVP、及尿量,必要时应放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。   


漂浮导管一般有四腔:

一腔:供球囊充放CO2气。

一腔:远端开口于尖端,近端接电压力计,测PAP/PAWP。

一腔:远端开口距尖端20~30cm,近端接电压力计,测CVP/RAP。

一腔:远端置热敏电阻,近端接温差心输出量计,测CO。




漂浮导管置入的并发症

血栓形成

肺栓塞

肺动脉破裂

心律失常

感染

导管折断

气囊破裂


三、多器官功能障碍或衰竭的防治

心脏骤停综合症:代谢性酸中毒、心排出量降低、肝肾功能障碍、急性肺损伤等。


最有效的预防方法是维持循环稳定,保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物,纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物等都是保护肾功能的措施。


应监测肾功能,包括每小时尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿电解质浓度等。


四、脑复苏

为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏(cerebral resuscitat-ion)。大脑完全缺血5~7分钟以上者,发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。


脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后,相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态,使脑细胞继续缺血缺氧,导致细胞变性和坏死,称为脑再灌注损害(reflow damage)。


在心跳停止5分钟后,以正常压力恢复脑的灌流,可见到多灶性“无再灌流现象”(no reflow phenomenon),可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。

脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高,以减轻或避免脑组织的再灌注损伤,保护脑细胞功能。

脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效,另一方面更应参照复苏过程神经系统的体征。

对心脏停搏时间很短(4分钟以内)的病人而盲目地进行脑复苏,很可能使本来能自然恢复的病程复杂化,甚至丧失恢复的机会。



脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主,而血管内液不仅不应减少和浓缩,还应保持正常或高于正常并适当稀释。


脱水时应维持血浆胶体渗透压不低2.0kPa (15mmHg),血浆清蛋白在30g/L以上,维持血液渗透压在280~330mmol/L。


脱水治疗一般以渗透性利尿为主,快速利尿药为辅助措施。常用药物有甘露醇、血浆清蛋白、高张葡萄糖等。一般在第3~4天脑水肿达到高峰,因此脱水治疗应持续5~7天。



低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低1℃可使代谢率下降5%~6%。

心脏停搏未超过3~4分钟或病人已呈软瘫状态时,不是低温的适应证。

心脏停搏时间较久,或病人呈现体温升高或肌张力增高者,应予降温。


脑组织是降温的重点,头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位,可达到全身降温的目的。

降温之前应开始应用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药,以防发生寒战反应。


应以降温达足以使肌张力松驰、呼吸血压平衡为准。

降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。复温时只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升即可。降温所用的辅助药则宜于体温恢复1~2日后再行停药。



临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显,但对于已经形成的水肿,其作用则难以肯定。

激素的应用宜尽早开始,心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100~200mg,以后用地塞米松20~30mg/24h。一般使用3~4日即可全部停药,以免发生并发症。


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