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【精彩回顾】脑医咨询 | 王亚明教授:中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断-中枢神经系统淋巴瘤及淋巴细胞增殖性病变带来的诊断困惑

2021-06-11 王亚明

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【精彩回顾】脑医咨询 | 王亚明教授:中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断-中枢神经系统淋巴瘤及淋巴细胞增殖性病变带来的诊断困惑

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复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士组织发起“中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断”系列直播课,邀请全国相关专家参与,分享诊治理念和经验,解析中枢神经系统脱髓鞘病变诊断和鉴别诊断的内容,希望能让更多同道、患者和家属对中枢神经系统脱髓鞘疾病有更多的认识,疾病得到尽早诊治!

【中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断】系列直播课,第六期邀请首都医科大学宣武医院神经科王亚明教授带来《中枢神经系统淋巴瘤及淋巴细胞增殖性病变带来的诊断困惑》,直播当天由于王亚明教授高铁延误,遂邀请航天中心医院神经外科尹丰教授进行课程讲解。王亚明教授&赵桂宪博士参与答疑互动。



颅内病变明确诊断的意义
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尹教授首先对颅内病变明确诊断的意义进行了详细阐述,讲到脑内“同病异像、异病同像”常见,影像特点只是诊断的一部分;神经病理学是诊断的金标准;立体定向微创取材有优势;瘤样脱髓鞘最常与胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤等相混淆,需要进行鉴别诊断。



概述


中枢神经系统淋巴瘤分为原发性和继发性(外周系统淋巴瘤颅内浸润),原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)占CNS原发性肿瘤的4%-6%,年发病率为0.46/100000,90%病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤,T细胞型不到4%,是颅内原发性淋巴瘤的主要表现类型。

继发性CNSL的临床影像特点多不典型,容易和其他肿瘤混淆。


典型的CNS淋巴瘤好发于中线部位、脑室旁,常为多发病灶,容易和瘤样脱髓鞘、胶质瘤、转移瘤混淆,诊断和鉴别诊断最好是活检病理检材,立体定向活检能够用微创的方法获得病理组织。

淋巴瘤对化疗较敏感,明确诊断后进行化疗,患者会取得较好的治疗效果,手术切除不能够提高患者的生存获益,且常会导致神经系统症状的恶化,推迟化疗时间,故不推荐通过开颅手术切除获得检材。尹教授强调,手术切除病灶只用于患者出现脑疝先兆、短期脱水药物不能解决占位效应、有明显颅高压症状危及生命时。

直播中,尹教授结合影像学及病理学资料,讲述了 “同病异像、异病同像”的情况,再次强调病理检测是诊断的金标准,为后续的治疗提供了指引。



淋巴瘤激素应用问题

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关于淋巴瘤激素应用问题,尹教授讲到,激素可快速减轻CNSL患者的症状,改善KPS评分,但是激素具有细胞溶解性,能够显著降低肿瘤在影像学上的增强,缩小肿瘤的体积,影响肿瘤的病理诊断。在明确病理诊断前,不建议使用激素或应谨慎使用激素。对于已使用激素的患者,一般建议停用1-2周,再进行立体定向活检,以保证病理检测的准确性。明确病理诊断后可立即使用激素,来快速缓解患者症状,改善KPS评分,为后期化疗奠定基础。在2018年NCCN指南中,建议明确淋巴瘤病理后,可以进行激素冲击。尹教授通过患者使用激素前后的影像学表现,进行了对比讲述。

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淋巴瘤明确诊断后,对于年龄≤65岁、ECOG≤2的患者,可采用MT-R方案化疗。年龄>65岁,ECOG>2的患者,可采用T-R方案化疗。此外,还可以选用M+A方案,联合来那度胺、培美曲塞、吉西他滨等进行治疗。尹教授通过病例,对患者化疗前、后的影像学表现进行了详细讲述,患者化疗后病变明显缩小、消失,验证了淋巴瘤对化疗的敏感性。



立体定向技术

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由于中枢神经系统淋巴瘤好发于中线部位,位置较深,周围重要组织较多,活检穿刺难度及风险较高,随着立体定向技术及影像融合技术的发展,在活检操作前进行设计、规划,使活检穿刺能够得到很好的把控,安全的到达病变部位,获取病理组织,从而明确诊断。三维可视化多模态图像引导立体定向活检的方法包括:①多模态图像三维可视化显示穿刺路径 ②图像断层叠加显示穿刺路径经过各层面和周围组织结构,避开重要功能区和血管 ③设计贯穿病灶长轴路径,完成“周边-中心-对侧周边”多点取材。

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对于框架立体定向技术,尹教授列出了现代立体定向仪器,包括C-R-W型、Fisher型、与手术头架结合的半弓型以及Leskell型,目前在临床中,Leskell型应用较多。尹教授讲到,目前框架系统存在使用受限等缺点。随着科技的进步,无框架立体(机器人)技术不但能够获取更多信息、缩短手术时间、减轻患者痛苦,还扩大了手术适应症的范围。



典型PCNSL的特征



典型的中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的影像特征包括明显均一、淡片样强化、浓雾状、“握雪团”样改变;由于肿瘤起源于血管周边,可因血管卡压形成“脐凹征”“指压切迹”;肿瘤细胞排列致密,细胞间水分子弥散受限,弥散成像呈高信号;肿瘤是富细胞性、内部乏血管性,灌注成像呈低灌注。尹教授结合影像学资料及患者病例,对以上典型影像学特征进行了详细讲述。



PCNSL的MRS和PET特征

对于PCNSL的MRS和PET特征,尹教授在直播中也予以了讲述。PCNSL的MRS特征:明显高耸的Cho峰,NAA峰显著降低,形成明显对比;1.3ppm处升高的Lip脂质峰;通过不均质病灶内部不同感兴趣区的多体素波谱值测定,研判病灶内部成份和边界,并伪彩化显示,指导活检靶点和取材。PET-CT特征:肿瘤代谢增高,无氧酵解增强,表现为18F-FDG的高代谢摄取,SUVmax达到15基本可以诊断,灵敏度达90%。



不典型CNSL及淋巴增殖性病变类型及特征


2016年CNS淋巴瘤的分类中,分为11种,其中弥漫大B细胞淋巴瘤占90%以上。尹教授分别对血管内淋巴瘤(IL)、大脑半球淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿(LG)及Clippers´s综合征、硬脑膜粘膜相关淋巴瘤、移植后淋巴组织增殖性疾病、神经淋巴瘤病进行了讲解,并作出病例分享。


血管内淋巴瘤(IL

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血管内淋巴瘤(IL)是罕见的中枢神经系统淋巴瘤,其主要特征为恶性淋巴细胞阻塞小血管并引发出血、血栓形成以及血管炎等改变。不常见形式的非霍奇金淋巴瘤,发病率大约占中枢神经系统淋巴瘤的3%。血管内淋巴瘤影像表现缺乏特异性,组织学特征为血管内增生的不典型的大细胞(中性母细胞或免疫母细胞),细胞核呈圆形或卵圆形,染色质深,可伴有怪异核,核仁和核分裂象常见。


大脑半球淋巴瘤
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大脑半球淋巴瘤多为继发性中枢神经系统淋巴瘤,临床罕见,典型MRI改变呈现双侧大脑半球弥漫性病变,类似白质脑样改变,增强后病灶无强化。MRI典型表现为TWI及FLAIR序列脑内弥漫性病变呈高信号改变。脑白质肿瘤细胞呈弥漫性浸润生长,可累计灰质及脑膜,部分肿瘤细胞有围绕血管周围生长的现象,无组织结构破坏,无明显肿块形成。


淋巴瘤样肉芽肿(LG)、Clippers´s综合征


淋巴瘤样肉芽肿和Clippers´s综合征有共性,在临床中容易混淆,并且可转化。

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淋巴瘤样肉芽肿(LG)

淋巴瘤样肉芽肿目前病因不明,多见于EB病毒感染、器官移植、HIV感染及原发免疫缺陷等患者,10-60%最终进展为B淋巴瘤,多发生于40-60岁,一般为多器官受累(肺、皮肤、肝脏、中枢神经)。

影像表现:灰白质均受累,CT很少出现高密度,DWI低信号,增强扫描多为点状、线状强化,可累及脑膜、颅神经,病灶的FDG摄取增高。

病理特点:以血管为中心,淋巴组织增生,坏死及肉芽肿形成。异性B细胞显示EB病毒阳性,分3级。尹教授强调,EBV阳性染色是关键,但不是绝对的指标。

Clippers´s综合征


Clippers´s综合征为罕见的对皮质类固醇激素治疗敏感的炎性疾病,主要累及脑桥、小脑及脊髓,病理上以(CD3+)T淋巴细胞瘤浸润为主,MRI增强病灶呈“曲线样”、“胡椒盐”样特殊强化,病灶波及幕上少见,主要位于小脑和脑干。

以下为Clippers´s综合征发展成淋巴瘤的“危险信号”:

a.激素治疗后强化病灶持续存在或减轻后再次出现;

b.最初病灶融合或较大范围(直径大于3mm)强化;

c.均匀或不均匀强化;

d.T2/FLAIR病灶明显不对称;

e.外周强化而中心区域不强化的类似“指环样”强化;

f.MRS示升高的Cho/NAA比值,出现升高的脂质和乳酸峰。


移植相关性淋巴组织增殖性疾病


移植相关性淋巴组织增殖性病变影像不典型、易误诊,但患者病史特殊。移植相关性淋巴组织增殖性疾病(PTLD)是继发于实体器官、骨髓或干细胞移植后淋巴细胞或浆细胞增殖性疾病,是免疫缺陷相关性淋巴组织增殖性疾病谱中的一个主要亚型。所有移植者中,约2%可以发展为PTLD。以弥漫大B细胞淋巴瘤最为常见,极少数为T细胞来源淋巴瘤。2008年WHO分类将PTLD分为早期病变、多形性PTLD、单形性PTLD、经典霍奇金瘤型PTLD四大类型。

PCNS-PTLD病灶常为多灶性,可累及颅内各个部位,其中以大脑半球多见,病灶通常位于大脑皮层白质及基底节部位。在MRI的典型特征为均匀的单个或多个对比度增强的病变,周围有水肿带,而坏死、边缘强化、出血或钙化等现象并不常见。


硬脑膜粘膜相关淋巴瘤


基于硬脑膜的淋巴瘤罕见,病理亚型主要有:MALT淋巴瘤、浆细胞瘤、T细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤及霍奇金并,以MALT淋巴瘤最多见。影像特征类似于脑膜瘤易误诊,硬脑膜呈斑片状增厚,局灶性生长,可以形成“脑膜尾征”,很少侵犯周围组织。镜下形态和免疫表型与脑膜瘤迥异,典型小圆型异形淋巴瘤浸润,常常伴有部分区域的浆细胞分化。


神经淋巴瘤病(NL)

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神经淋巴瘤病(NL)是一种原发或继发于非霍奇金淋巴瘤和白血病的恶性疾病,主要由淋巴瘤细胞直接浸润颅神经和周围神经引起,发病率较低。脑脊液检查为少数NL伴有脑膜转移时有价值的诊断工具。目前NB仍然是诊断NL的“金标准”,然而PET-CT以其无创和高敏感性成为诊断NL最优的辅助检查方法。



总结

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尹教授总结到,中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)异质性强,种类繁多,临床中“同病异像、同像异病”的情况非常常见,很多疾病在诊断时容易发生混淆,组织病理学检测是其诊断的“金标准”,立体定向活检能够以最小创伤,获取到病理组织,从而实现对疾病诊断。

经典的原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)影像特征典型(握雪团强化),激素化疗敏感,微创定向活检是首选方案。不典型的中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)以继发性淋巴瘤和复发的PCNSL多见,影像表现复杂,不典型,可不强化,治疗消化和预后差。罕见的中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)临床特征往往不突出,常误诊,需提高对其临床特点的认识和加强临床辅助诊断的检测。



在线答疑

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在答疑环节中,王亚明教授、尹丰教授及赵桂宪博士对线上患者、家属及同道们的问题,给予了详尽解答。并讲到,疫情虽然带来了众多不便,但也因为疫情使我们解锁了学习的新模式,未来会继续通过线上的方式进行沟通交流,惠及更多的同道及患者!




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专家介绍


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王亚明 教授


首都医科大学宣武医院神经外科主任医师,2002年北京天坛医院神经外科专业博士研究生毕业,师从罗世祺教授。北京医学会神经外科学分会第八届委员会委员,中国人民解放军医学科学技术委员会第九届神经外科学专业委员会委员,中国医师协会神经肿瘤学分会委员,中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常委,中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会委员,北京医师协会神经外科专科医师分会理事。


擅长领域:颅内肿瘤的显微外科治疗,颅咽管瘤综合治疗。在立体定向脑内病灶活检、立体定向清除脑干血肿、立体定向间质内放疗、机器人辅助神经外科手术方面具有专长。



尹丰 教授


航天中心医院神经外科主任医师,医学博士,硕士研究生导师。

1997年进入神经外科的工作,2011年~2012年前往美国斯坦福大学医学院和西雅图瑞典医疗中心进修功能神经外科。主要研究方向为立体定向与功能神经外科,已独立完成各类手术数千台,具有丰富的临床经验。承担和参与多项国家级和军内课题,成果荣获包括国家科技进步奖二等奖在内的多项科技奖励。在国内外学术期刊发表文章数十篇。


擅长:帕金森病;肌张力障碍疾病(扭转痉挛、痉挛性斜颈、特发性震颤、梅杰综合征等);难治性癫痫;顽固性疼痛(三叉神经痛、神经损伤后疼痛、丘脑痛、腰背部手术术后疼痛综合征、癌痛等);药物难治性精神疾病(强迫症、抑郁症);面肌痉挛;脑瘫的外科治疗;中枢神经系统病变的立体定向活检诊断和治疗;机器人辅助脑神经外科手术;颅内肿瘤的外科手术(包括胶质瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、转移瘤等);颅内肿瘤间质内放疗;脑脓肿和脑出血的外科治疗。

 

学术任职:

中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专委会委员

世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会委员

中国研究型医院学会脑功能研究与转化专业委员会委员

中国医师协会神经修复学专委会神经变性与修复学组委员

中国微循环学会神经变性病专业委员会青年委员会常务委员

中国医师协会神经调控专业委员会青年委员

中国医疗保健国际交流促进会神经损伤分会委员

北京医学会神经外科分会功能神经外科学组委员

北京医学会帕金森病与运动障碍分会青委会委员

中国微侵袭神经外科杂志审稿专家

临床转化神经医学(英文)杂志审稿专家



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赵桂宪 博士


临床医学博士,2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学,2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作,长期工作于临床一线。


擅长“中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断”,专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变等中枢神经系统免疫性疾病,同时进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究,对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。

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