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多灶性高级别胶质瘤手术

2021-06-10 裴喜乐 花玮

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术中唤醒是位于大脑语言区胶质瘤切除术的首选方式。

复旦大学附属华山医院神经外科的杨紫潇等报告朱巍教授及其同事在全麻下切除1例语言区多灶性高级别胶质瘤的病例;论文发表于2021年4月《Acta Neurochirurgica》杂志。


——摘自文章章节


【Ref: Yang Z, et al. Acta Neurochir (Wien). 2021 Apr;163(4):953-957. doi: 10.1007/s00701-020-04637-7. Epub 2020 Nov 12.】


研究背景




术中唤醒是位于大脑语言区胶质瘤切除术的首选方式。配合术中功能区定位,可最大程度地保留患者的神经功能。如果患者不能耐受唤醒手术,只能选择全麻下手术的情况下,手术结果很大程度取决于手术者对相应解剖的熟稔程度以及手术经验。复旦大学附属华山医院神经外科的杨紫潇等报告朱巍教授及其同事在全麻下切除1例语言区多灶性高级别胶质瘤的病例;论文发表于2021年4月《Acta Neurochirurgica》杂志。


病例报道



男性,62岁患者,主诉言语含糊不清4个月,右下肢无力2天。入院后查体发现,运动、感觉混合性失语,右下肢肌力II级。术前MRI显示左侧大脑半球多发病灶,分别位于颞极、颞叶内侧近中线区域、顶下小叶深部;初步诊断高级别胶质瘤(图1)。拟最大程度切除肿瘤的同时保留患者语言功能,因此术中需要重点保护功能区皮质和与语言相关白质纤维束;还必须保护语言区皮质供血,这些血管也有可能参与肿瘤的血供。


图1. 术前MRI显示,右侧颞、额顶多发增强的肿瘤灶。


患者肿瘤位于Wernicke区,应特别注意保护上纵束、弓状束以及下额枕束等神经传导束,由于该患者失语,不能配合唤醒术前的训练和评估,同样无法进行功能磁共振评估功能区。术前MRI的DTI成像显示上纵束、弓状束临近肿瘤并受挤压,下额枕束位于颞叶内侧病灶和顶下小叶深部病灶之间(图2),可能做到在全麻下解剖性切除病灶。


图2. 术前MRI的DTI成像显示,皮质脊髓束(蓝色);上纵束 (前臂) (桔色);上纵束(后臂)(红色);弓狀束(紫色);下额枕束(绿色);肿瘤(灰色)。


手术中,患者仰卧位,头向右转约75°;作左侧额颞问号形头皮切口;开颅后,切开硬膜;作皮质电刺激定位运动区,术中监测脑电图;首先使用吸引器、双极电凝分离颞极深部肿瘤周边胶质增生带,向内至小脑幕缘、向后至侧裂切除病灶。然后,切除Wernicke区深部病灶和颞叶内侧病灶。由于下额枕束位于病灶之间,故选择经皮质入路切开颞后小部分皮质后,在神经导航下显露肿瘤,然后自下向上抵达顶叶,切除病灶,并保持Wernicke区完整性。术中使用低功率电凝,烧灼供血动脉。切断供血动脉后,仔细解剖和切除病灶的周边脑沟。最后,切开颞下回少许皮质暴露位于梭状回和海马旁回肿瘤,分块切除,保留过路血管。手术过程始终位于白质、脉络从下和软膜下,分块切除肿瘤,确保不侵犯下额枕束及丘脑,直至周边脑池蛛网膜、小脑幕缘止。最后充分止血。术中皮质运动诱发电位无改变。手术出血约400ml,未输血。


肿瘤病理学检查结果为胶质母细胞瘤,IDH野生型。术后第7天MRI成像显示肿瘤全切,相关白质纤维束保存完整(图3)。


图3. 术后MRI及DTI成像显示,肿瘤全切,纤维束完整。


术后患者出现短暂性功能障碍;给予尼莫地平及充分静脉扩容;在术后第七天患者右下肢肌力恢复至5-,可在家人帮助下行走,语言功能也得到改善,理解他人言语并说出简单词句。术后1月患者可正常交流,但有轻度命名性失语。


研究结论



临床上,多灶性胶质瘤少见,预后差,最常见病理类型是胶质母细胞瘤。多灶性胶质瘤压迫或包绕周边白质纤维束,目前无理想的治疗指南。手术切除可推迟肿瘤复发,减轻肿瘤占位效应改善神经功能,延长生存期。
 

最后作者指出,遵循解剖性切除原则,借助术中超声、术中MRI等辅助技术有益于肿瘤安全地最大范围的切除。


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