修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

宫剑教授病例分享(二十八):两例幼儿无症状巨大间变性室管膜瘤值得深入探讨

2021-06-07 北京天坛医院小儿神经外科

0

宫剑教授分享的病例(二十九):两例幼儿无症状巨大间变性室管膜瘤值得深入探讨,欢迎阅读和转发。

病例1:2020年12月接诊一例来自安徽的3岁男性患儿(身高:110cm,体重:20kg),主诉:外伤后体检偶然发现颅内巨大占位1月余,南方多省就医后进京来我院治疗。门诊查体示:神清语利,自主体位,生长发育正常,神经系统查体阴性。头部CT显示:右侧脑室三角区、体部、枕角巨大占位伴广泛钙化,室管膜瘤?胶质瘤?;头部MRI显示:右侧脑室三角区巨大占位,累及体部、枕角、右侧丘脑,混杂信号影,囊实性改变,边界欠清晰,大小约69×56x57mm,增强扫描可见不规则强化。室管膜瘤?胶质瘤?


图1:术前头部CT显示:右侧脑室三角区、体部、枕角巨大占位伴广泛钙化,室管膜瘤?胶质瘤?;头部MRI显示:右侧脑室三角区巨大占位,累及体部、枕角、右侧丘脑,混杂信号影,囊实性改变,边界欠清晰,大小约69×56x57mm,增强扫描可见不规则强化。室管膜瘤?胶质瘤?


本例无临床症状、肿瘤合并广泛钙化,病程进展缓慢,考虑低级别室管膜瘤可能性大。完善术前检查,于2020年12月23日在全麻下行右侧脑室三角区入路肿瘤切除术。术中见肿瘤紫红色充满右侧脑室,边界不清,多处瘤壁与脑室壁粘连,质地软韧不均,内含黄韧钙化,累及右侧丘脑、水肿带明显,瘤体巨大(5X6X7cm),深达幕孔区,血供丰富,三角区及颞角脉络丛主要供血,瘤体腹侧多支粗大引流静脉引流入松果体区静脉丛。手术较艰苦,最终肿瘤镜下全切。术中出血约200ml,输异体红细胞200ml,血浆200ml。术毕安返ICU监护。


图2.术中见肿瘤紫红色充满右侧脑室,边界不清,多处瘤壁与脑室壁粘连,质地软韧不均,内含黄韧钙化,累及右侧丘脑、水肿带明显,瘤体巨大,5×6x7cm,深达幕孔区,血供丰富,三角区及颞角脉络丛主要供血,深方多支粗大引流静脉引流入松果体区静脉丛。手术较艰苦,最终肿瘤镜下全切。


图3:术后复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意。


术后患儿恢复好,未新增神经系统阳性体征,术后病理显示:间变性室管膜瘤(WHOⅢ级),伴钙化及坏死。免疫组化显示:GFAP(+),Olig-2(散在少许+),Ki-67(约10-40%),EMA(部分点状+),Syn(-),NeuN(-),BCOR(-),L1CAM(+);基因检测结果显示:RELA基因重排阳性。术后两周患儿顺利出院,继续后续治疗。


病例2:2021年1月接诊一例来自湖北武汉的4岁男性患儿(身高:98cm,体重:15kg),主诉:外伤后体检时偶然发现颅内巨大占位2月余,武汉多处就医后进京来我院治疗。门诊查体示:神清语利,自主体位,生长发育正常,神经系统查体阴性。头颅CT示:右侧脑室三角区、颞枕角内巨大占位,广泛钙化,累及丘脑,胚胎来源性肿瘤?;头部MRI示:右侧脑室内、右侧丘脑巨大占位,混杂信号影,边界欠清晰,大小约60×65x75mm,增强扫描可见不规则强化,室管膜瘤?


图4:术前CT显示:右侧脑室三角区、颞枕角内、右侧丘脑巨大占位,伴广泛钙化;MRI显示:右侧脑室内巨大占位、累及丘脑,大小约60×65x75mm,不规则强化,室管膜瘤?


鉴于本例病程进展缓慢,肿瘤合并广泛钙化,低级别室管膜瘤可能性大,完善术前检查,于2021年2月2日在全麻下行右侧颞顶枕入路肿瘤切除术,切开顶枕叶皮层,见巨大肿瘤充满右侧脑室体部、三角区、下达颞角,瘤体质韧、色紫红色、血供丰富,基底部与侧脑室壁粘连紧密,血供主要来源于三角区及颞角脉络从,内含广泛黄韧钙化,内下方侧深达幕孔区,瘤体引流静脉深入松果体区;内侧侵犯大脑镰,部分与脑镰粘连紧密,有小穿支动静脉相沟通。肿瘤充分游离后分块肿瘤,深方脑干、丘脑、大脑内静脉、Galen静脉保护完好,肿瘤镜下全切。术中出血约600ml,输异体红细胞4单位,血浆400ml。术毕安返ICU监护。


图5.术中图像显示肿瘤紫红色边界不清,质地软韧不均,内含黄韧钙化,血供丰富。巨大瘤体内侧至大脑镰,深达幕孔区,丘脑、脑干等重要结构保护完好,肿瘤镜下全切。


图6:术后复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意。


患儿术后神清、精神好,左上肢肌力III级,下肢II级,余神经系统查体阴性。术后病理回报示:间变性室管膜瘤(WHOⅢ级)伴微血管增生及坏死。免疫组化结果:GFAP(+),Olig-2(偶见+),EMA(核旁点灶+),L1CAM(+),BCOR(-),Syn(+),β-catenin(浆+),INI-1(+),BRG-1(+),Ki-67(局灶20-30%)。基因检测提示RELA基因重排阳性。术后三周患儿顺利出院,继续后续治疗。


治疗体会


室管膜瘤是起源于脑室壁的中枢神经系统恶性肿瘤1 ,占儿童颅内肿瘤第三位,仅次于胶质瘤及髓母细胞瘤,约30%为间变室管膜瘤(WHOIII级),5年生存率仅为55%2


间变室管膜瘤恶性程度高、进展迅速,患儿通常出现高颅压症状(头痛、恶心、呕吐),进行性加重;若发生于幕下,常合并梗阻性脑积水、出现脑疝前期症状,更为凶险3,4。影像学上,若肿瘤合并广泛钙化,通常提示低级别肿瘤,进展缓慢;间变室管膜瘤钙化发生率仅为27%,大范围钙化实属罕见5


此两例患儿高度相似,从临床诊断上,与高级别室管膜瘤严重不符:I病程进展缓慢,患儿几乎无症状体征,只是体检时偶然发现;II瘤体合并巨大钙化,提示生长缓慢,符合低级别肿瘤的特性;但最终病理诊断均为间变性室管膜瘤(WHOIII级)。进一步分析两例患者:年龄相仿,均为低龄幼儿;术前无症状体征、均为偶然发现;瘤体巨大伴广泛钙化;病理学特点均为细胞密度增加、有丝分裂活性增高、微血管增生6,7;免疫组化提示L1CAM蛋白表达阳性,肿瘤侵袭性强;Ki-67增殖指数高达20-40%,符合高级别肿瘤特性;二者基因检测均提示RELA基因重排阳性,预后相对差。


RELA基因融合阳性室管膜瘤定义为以RELA基因重排为特征的幕上室管膜瘤8。在2016年WHO中枢神经系统肿瘤分级中,将RELA基因融合阳性的室管膜瘤归为一类新的亚型(WHOII-III级)9。RELA融合阳性室管膜瘤中,存在L1CAM的过表达10,既往报告在室管膜瘤中,RELA基因重排诱导了L1CAM免疫反应,使L1CAM过表达,细胞发生异形性改变11。因此RELA基因重排和L1CAM过表达,可能为探索室管膜瘤的发病机制和精准治疗提供新的理论依据。


外科手术是决定室管膜瘤患者预后的重要因素,肿瘤全切的患者预后明显好于未全切的患者12。术后进行局灶性放疗(>3岁)已成为标准辅助治疗方法13,14;术后化疗还存在争议,未得到公认15。对于目前新出现的质子治疗,疗效与放疗类似,但具有更小的细胞毒性、副损伤小,更适合儿童患者,未来会有比较广泛的应用16


此次报道的两例幼儿,无临床症状、瘤体广泛钙化,提示进展缓慢;但无论病理显示微血管增生及坏死、Ki-67明显升高、L1CAM过表达、RELA基因重排阳性,均提示肿瘤恶性程度高,生长活跃,与临床表现,相差太大。据此推测,低龄患儿巨大瘤体相对漫长的生长过程中可能存在恶性转化。幸而此两例颅内病变发现及时,肿瘤切除彻底,术后恢复好,为尽快进行后续治疗打下坚实基础,以便获得理想预后。


参考文献


1.Duff DJ, Miller DC: Ependymomas (Review). AJSP: Reviews & Reports. 2013;18(5):221–230.


2.Villano JL, Parker CK, Dolecek TA: Descriptive epidemiology of ependymal tumours inthe United States. Br J Cancer 2013;108:2367–2371.


3.El-Gaidi MA. Descriptive epidemiology of pediatric intracra-nial neoplasms in Egypt.Pediatr Neurosurg. 2011;47(6):385-395.


4.Vitanza NA, Partap S. Pediatric Ependymoma. J Child Neurol. 2016 Oct;31(12):1354-66. doi: 10.1177/0883073815610428. Epub 2015 Oct 26.


5.Mangalore S, Aryan S, Prasad C, Santosh V. Imaging characteristics of supratentorial ependymomas: Study on a large single institutional cohort with histopathological correlation. Asian J Neurosurg. 2015 Oct-Dec;10(4):276-81.


6.Thorp N, Gandola L. Management of Ependymoma in Children, Adolescents and Young Adults. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2019 Mar;31(3):162-170.


7.Pfister S, Hartmann C, Korshunov A. Histology and molecular pathology of pediatric brain tumors. J Child Neurol 2009;24:1375-86


8.Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Ellison DW, Figarella-Branger D, Perry A et al (2016) WHO classifcation of tumours of the central nervous system (revised 4th edn). Lyon,IARC


9.Louis,D. N., Perry, A., Reifenberger, G., von Deimling, A.,Figarella-Branger, D., Cavenee, W. K., … Ellison, D. W. (2016). The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathologica, 131(6), 803–820.


10.Louis, D. N., Perry, A., Reifenberger, G., von Deimling, A., Figarella-Branger, D., Cavenee, W. K., …Ellison, D. W. (2016). The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathologica, 131(6), 803–820. Wang L, Liu L, Li H, Wang P et al (2019) RELA Fusion in Supratentorial extraventricular ependymomas: a morphologic, immunohistochemical, and molecular study of 43 Cases. Am J Surg Pathol 43:1674–1681


11.Figarella-Branger D, Lechapt-Zalcman E, Tabouret E et al (2016) Supratentorial clear cell ependymomas with branching capillaries demonstrate characteristic clinicopathological features and pathological activation of nuclear factor-kappaB signaling. Neuro Oncol 18:919–927


12.Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma


13.Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ et al. Preliminary results from a Phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J. Clin. Oncol.22(15), 3156–3162 (2004).


14.Rogers L, Pueschel J, Spetzler R et al. Is gross-total resection sufficient treatment for posterior fossa ependymomas? J. Neurosurg. 102(4), 629–636 (2005).


15.Khatua, S., Magnum, R., Bertrand, K. C., Zaky, W., McCall, D., & Mack, S. C. (2018). Pediatric ependymoma: current treatment and newer therapeutic insights. Future Oncology. doi:10.2217/fon-2018-0502


16.Indelicato, D. J., Bradley, J. A., Rotondo, R. L., Nanda, R. H., Logie, N., Sandler, E. S., …Mendenhall, N. P. (2017). Outcomes following proton therapy for pediatric ependymoma. Acta Oncologica, 57(5), 644–648. 


声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。