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杨海峰主任:“精雕细琢”在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用

2021-06-04 杨海峰

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今天为大家分享的是,由三博脑科医院杨海峰主任带来的:“精雕细琢”在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用,欢迎阅读、分享!

今天为大家分享的是,由三博脑科医院杨海峰主任带来的“精雕细琢”在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用,欢迎阅读、分享!


作者简介

杨海峰首都医科大学三博脑科医院神经外科,主任医师,医学博士。首都医科大学三博脑科医院外派至重庆三博江陵医院专家。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授,博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作,在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例,主刀神经外科手术约1000余例。


主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍:《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰,杨俊,北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰,张懋植,北京大学医学出版社 2016。作为副主译,编译《Seven AVMs》(原著:USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章6篇。国家级专利2项。国自然基金项目一项。


社会任职:
中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员
北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员
非公立医疗协会专家委员会委员
中国临床医生杂志审稿专家
Cleveland Clinic访问学者
Manchester Medical Center 访问学者

微信:greathenry77


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枕大孔区脑膜瘤由于其位置深在,并且毗邻重要的解剖结构,手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。如果肿瘤完全位于枕大孔区腹侧,那么手术难度又明显增加;如何选择适当的空间进行肿瘤切除的操作并保护颅神经/颈髓延髓/延髓颈髓的供血动脉,对神经外科医生提出了更高的要求。本文以近期完成的一个手术病例为例(2021年5月手术),阐述“精雕细琢”技术在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用。




病情介绍


女性,69岁,以“四肢麻木/双下肢无力/颈部活动受限2月”入院。


入院时神经系统查体:双下肢肌力IV级,颈部屈曲受限。


入院时头部CT、MRI示:枕大孔区腹侧肿瘤,脑膜瘤可能性大(Figure 1)。


Fig 1. A-G为术前影像,H-N为术后影像。B:可见椎动脉偏向左侧;C-E可见肿瘤完全位于腹侧;G:可见腹侧基底;N:可见延髓上颈髓腹侧强化影。

入院诊断:枕大孔区腹侧肿瘤(脑膜瘤可能性大)。




手术入路选择及手术策略


从影像学上考虑,肿瘤起源于下斜坡及上颈髓腹侧硬膜,完全位于腹侧;呈等T1等T2信号,均匀一致强化。侧方位于椎动脉入颅处,椎动脉向左侧偏斜,占位效应明显。

手术入路:右远外侧开颅枕大孔区腹侧肿瘤切除术(Figure 2,3)。


Fig 2. 远外侧入路重要解剖结构关系。A,B:椎动脉与枕髁及寰椎后弓位置关系;C:C1/C2神经根位置;D:椎动脉入颅处与枕髁关系;E:椎动脉/副神经/枕髁关系;F:齿状韧带与副神经/椎动脉关系。


Fig 3. A:骨窗范围包括双侧枕部骨窗及寰椎后弓,右侧大于左侧;B:显微镜下直视可见磨除枕髁范围及副神经;C:镜下见副神经/C1神经根/齿状韧带及三者位置关系;D:枕大孔区脑膜瘤分型,本例为椎动脉下型。


手术策略:开颅选择右侧远外侧开颅,磨除部分枕髁。辨认副神经,齿状韧带等结构。选择相对较宽的,血管神经相对较小的间隙;切除部分肿瘤,到达腹侧;离断基底血供,再分块切除肿瘤。核心的手术技巧就是“减容与离断基底”。(Figure 3及手术视频)。



手术体会

关于“诊断”

本例肿瘤术前根据影像学判断,肿瘤完全位于枕大孔区腹侧。如是神经鞘瘤,那可能起源于舌下神经或颈1/颈2腹侧神经根,多数会偏向于一侧;故术前考虑脑膜瘤可能性大。术中见肿瘤基底及血供来自于腹侧硬膜,故进一步证实为脑膜瘤

关于“枕大孔区”的定位及范围

上下界:下斜坡到颈2水平;左右界:枕髁界面

关于“齿状韧带”

在脊髓两侧,脊神经前、后根之间的软膜向外突出形成的三角形结构。尖端穿过蛛网膜附着于硬膜,有固定脊髓的作用。与远外侧入路相关的是第一齿状韧带。其背侧是副神经,其腹侧是椎动脉/舌下神经根。其形态可分为薄膜型,致密型,疏松型。本例属于致密型

关于“侧别”

本例选择右侧远外侧入路其原因有两点。第一点:右利手从右侧进更为顺手。第二点:术前影像学检查(Figure 1:B,E)示双侧椎动脉向左侧偏斜,从右侧进损伤椎动脉的几率变小。

关于“分型”

枕大孔区脑膜瘤根据肿瘤与椎动脉的关系可分为椎动脉上型,椎动脉型,椎动脉下型。本例属于椎动脉下型腹侧枕大孔区脑膜瘤。其将椎动脉推挤向上,未包裹椎动脉。术中将肿瘤与椎动脉边界逐步分离(见手术视频过程)。椎动脉下型肿瘤预后最好。

关于“精雕细琢”

“精雕细琢”在本次手术中有2层含义:1)切除肿瘤过程中的减容与处理基底交替进行的把控;减容过快,可能出现出血过多;处理基底过快,可能在牵拉肿瘤过程中对延髓及上颈髓牵扯过多。2)对肿瘤周围颈1神经/副神经/延髓上颈髓腹侧面的处理要“精雕细琢”

关于“伤口愈合”

后颅窝开颅手术可能出现脑脊液漏,皮下积液,伤口愈合不良等情况。其预防措施可体现在两个阶段。第一:开颅阶段,预留筋膜部分肌肉条,准备关颅缝合用。同时,手术的显露是按需显露,显露出寰枕交界区域即可,外侧不需无用暴露。第二:关颅阶段,肌肉缝合的基本功,两层之间不留间隙,并充分利用筋膜肌肉条,钛网钛片等结构固定肌肉。





术后状态


患者术后术后呼吸循环功能正常,吞咽功能正常,耸肩正常。轻度右侧伸舌右偏,咳嗽力略弱。术后给予胃管鼻饲。1周后可在他人搀扶下下地行走。逐步经口进食。


术后1周头部MRI示:肿瘤近全切除(Figure 1:N),可见肿瘤背侧,延髓腹侧线状强化影。此处不勉强分离此层包膜。非常重要,避免出现高位截瘫等灾难性后果(相似病例出现过类似情况)


病理示:纤维型脑膜瘤 I级。




参考文献

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2: Boulton MR, Cusimano MD. Foramen magnum meningiomas: concepts, classifications, and nuances. Neurosurg Focus. 2003 Jun 15;14(6):e10.
3: Leon-Ariza DS, Campero A, Romero Chaparro RJ, Prada DG, Vargas Grau G, Rhoton AL Jr. Key Aspects in Foramen Magnum Meningiomas: From Old Neuroanatomical Conceptions to Current Far Lateral Neurosurgical Intervention. World Neurosurg. 2017 Oct;106:477-483. doi: 10.1016/j.wneu.2017.07.029. Epub 2017 Jul 14.
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6: Bilgin E, Çavus G, Açik V, Arslan A, Olguner SK, Istemen I, Gezercan Y, Ökten AI. Our surgical experience in foramen magnum meningiomas: clinical series of 11 cases. Pan Afr Med J. 2019 Sep 3;34:5.
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