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俯卧位通气能否用于神经重症患者?

2021-06-04 陈红 杜倬婴 王知秋

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俯卧位通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)的有效的辅助措施。

美国俄亥俄州克利夫兰大学医院神经外科的James M. Wright等根据2009年系统回顾和meta分析优选报告项目,选择10篇文献,采用论文中的共识,结合既往对非神经系统疾病患者多中心俯卧位通气研究,制定颅内病变伴ARDS患者的俯卧位通气治疗方案,结果发表在2021年3月《Critical Care Medicine》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Wright JM, et al. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e269-e278. doi: 10.1097/CCM.0000000000004820.】


研究背景




俯卧位通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)的有效的辅助措施。但相关研究没有收纳颅内脑组织顺应性降低的患者,因此对于神经系统疾病伴ARDS的患者能否采用俯卧位通气,尚不确定。美国俄亥俄州克利夫兰大学医院神经外科的James M. Wright等根据2009年系统回顾和meta分析优选报告项目(Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses,PRISMA),选择10篇文献,采用论文中的共识,结合既往对非神经系统疾病患者多中心俯卧位通气研究,制定颅内病变伴ARDS患者的俯卧位通气治疗方案,结果发表在2021年3月《Critical Care Medicine》在线。


研究方法



作者检索截止至2020年4月的MEDLINEvia PubMed(1946–), the Cochrane Library(Wileyinterface, current issue),CINAHL plus with full textvia EBSCO,Web of Science/Knowledge via ClarivateAnalytics,以及 ClinicalTrials.gov.电子数据库上的文献资料。文献纳入标准:①英文发表或可翻译为英文发表的论文;②所有研究类型,包括病例报告、病例分析和论著等;③神经系统疾病患者采用俯卧位通气的报道;④俯卧位通气的研究方案。除外①研究对象非人类的实验;②基础研究;③年龄<18岁儿童患者。


研究结果



作者结合专家达成的共识与既往非神经系统疾病患者俯卧位通气研究,制定颅内病变伴ARDS患者的俯卧位通气治疗方案。神经系统疾病患者在肺压损伤时,采取标准氧治疗失败而发生急性肺损伤或ARDS,胸片中出现双侧肺叶突发弥漫性浸润,或P/F≤300mmHg,在无左心室衰竭证据的情况下,患者可采用俯卧位通气。此时有创性颅内压(Intracranial Pressure,ICP)监测可降低颅内顺应性下降患者ICP升高的风险。为保证俯卧位通气顺利进行,研究者推荐使用俯卧位通气的安全核查表(表1)。


表1. 安全俯卧位通气核查表


在下列情况下,必须紧急停止俯卧位通气:难治性颅内高压、难治性Pbto₂下降(Pbto₂值<20mmHg),无法维持CPP>60mmHg,与仰卧位相比P/F降低20%,或俯卧位通气过程中发生的任何相关的临床并发症。


俯卧位通气患者的绝对禁忌证,包括脊柱不稳定、开胸手术患者(24小时内心脏手术或者严重胸部损伤)、ECMO动静脉中心置管、双心室使用辅助装置支持的患者。相对禁忌证,包括妊娠、不稳定骨折、腹部开放和血流动力学不稳定。既往指南将颅内压升高作为相对禁忌证。作者认为,由于患者俯卧位通气期间需使用大量镇静剂,导致神经系统检查受限,可考虑放置ICP和/或Pbto2监护仪代替频繁的神经系统检查。对于GCS>8分的不能遵嘱的患者,建议在开始俯卧位通气前放置ICP和/或Pbto₂监护仪,防止病情恶化风险。在局灶性病变(即颅内出血)的情况下,影像学检查确定出血稳定后,才建议俯卧位通气。对于有癫痫风险的患者,应使用连续脑电图监测和镇静/麻醉药,并积极治疗癫痫。所有俯卧位通气的患者均使用大量的镇静剂,苯二氮卓类药物可以作为预防或治疗癫痫发作的辅助药物。


结论



最后文献分析发现,俯卧位通气对神经系统疾病合并ARDS的患者是安全和可行的。在俯卧位通气过程中,患者颅内压和脑灌注压可能升高,但不至于摒弃俯卧位通气治疗。作者建议,为保证安全性和可行性,对神经疾病合并中重度ARDS而实施俯卧位通气的患者,需进行严密的神经系统检查及颅内压、脑灌注压以及脑组织氧合监测。


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