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眶部的显微解剖

2021-06-02 王斌 李信晓

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眼眶是由前、中颅底以及面颅构成的成对的、横向椭圆、锥形骨腔。其内主要容纳眼球、视神经,以及调节和感觉眼球运动、流泪所需的神经、血管、肌肉、腺体和韧带结构。

美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心神经外科的Stefan Lieber等对眼眶进行显微解剖和描述,重点讨论总腱环和眶上裂的复杂空间关系;并阐明经颅、面、眶或鼻手术治疗眼眶、眶周和颅底病变的解剖概念。结果发表于2020年9月的《J Neurol Surg》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Lieber S & Fernandez-Miranda JC. J Neurol Surg B Skull Base. 2020;81(4):319-332. doi:10.1055/s-0040-1715096】


摘要




眼眶是由前、中颅底以及面颅构成的成对的、横向椭圆、锥形骨腔。其内主要容纳眼球、视神经,以及调节和感觉眼球运动、流泪所需的神经、血管、肌肉、腺体和韧带结构。复杂的信息传入和传出需经过眼眶。与前、中颅窝、翼腭窝和颞下窝及其相邻的额窦、蝶窦、上颌窦及鼻腔直接沟通。美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心神经外科的Stefan Lieber等对眼眶进行显微解剖和描述,重点讨论总腱环和眶上裂的复杂空间关系;并阐明经颅、面、眶或鼻手术治疗眼眶、眶周和颅底病变的解剖概念。结果发表于2020年9月的《J Neurol Surg》在线。


眼眶的骨性结构



眼眶从眶上孔到颈内动脉海绵窦段的前膝部,前-后轴向平均长度为63mm。眶壁是前、中颅底的重要组成部分,由额骨、颧骨、上颌骨、泪骨、筛骨、腭骨和蝶骨组成(图1-4)。


图1. 眶部的骨性结构Ⅰ。A.右侧眼眶的斜位观。A’.A图放大观,显示视神经管和眶上裂。B.前、中颅窝骨性结构。C.鞍区斜位观骨性结构。1:额骨;2:颧骨;3:上颌骨;4:中鼻甲(本标本缺少泪骨);5:筛骨;6:腭骨眶突;7:蝶骨;7a:蝶骨小翼;7b:蝶骨大翼;7c:蝶骨体;8:眶上切迹(或眶上孔);9:额骨颧突;10:颧骨额突;11:额颧缝;12:上颌骨额突;13:眶下孔;14、前泪嵴(上颌骨);15:后泪嵴(本标本中缺少泪骨);16:滑车窝;17:额颌缝;18:额鼻缝;19:眶下沟;20:筛后孔;21:筛前孔;22:前床突;23:视神经管;24:眶上裂;25:视柱;26:鸡冠;27:筛板;28:蝶骨平台;29、额骨眶板;30:圆孔;31:卵圆孔;32:鞍背;33:蝶骨舌突;34:外侧结节嵴;35:蝶骨缘;36:鞍结节。

图2. 眼眶的骨性结构Ⅱ。A.右侧眼眶的斜位观。B.右侧眼眶下面观。C.腭骨,右侧前内侧观。D.筛骨,前面观。E.上颌骨上面观。1:眶上裂;2:视神经管;3:泪孔;4:额筛缝;5:筛窦气房;6:筛骨眶板;7:腭骨垂直板;8:圆孔;9:腭骨眶突;10:额蝶缝;11:额骨眶板;12:滑车窝;13:盲孔;14:筛骨垂直板;15:筛骨筛板;16:眶上切迹(或眶上孔);17:腭骨蝶突;18、蝶腭切迹或蝶腭孔(通向翼腭窝);19:腭骨水平板;20:鸡冠;21:上鼻道;22:中鼻甲;23:眶下孔;24:眶下沟;25:上颌骨眶板;26:上颌骨额突;27:泪前嵴。

图3. 内镜下眼眶视图。A.视神经,ICA前膝段和外侧隐窝是确定眶尖的重要解剖标志。B.完全去除A图中的骨质结果。C.眶下内侧,与上颌窦、腭骨和翼腭窝之间的空间关系。D.C图放大观。E.筛房、嗅束和筛板位于中央偏左侧。F.完全切除筛房和纸样板,暴露筛窦动脉和眶周。G.左侧眶周,45度视角。H.去除眶周脂肪和眶内脂肪,暴露视神经、眼球和眼外肌。ICA:颈内动脉;IR:下直肌;MR:内直肌;SO:上斜肌。1:视神经管;2:蝶骨平台;3:颈内动脉(前膝段);4:外侧视神经颈内动脉隐窝;5:蝶窦(前壁);6:视神经;7:眼动脉;8:上颌柱;9:眶上裂;10:眶周;11:上颌窦;12:筛骨眶板;13:蝶腭切迹或蝶腭孔(通向翼腭窝);14:腭骨垂直板(上颌窦内侧壁);15:腭骨的蝶骨突;16:眶下神经;17:嗅束;18:筛房;19:额窦;20:筛骨垂直板;21:筛后动脉和神经;22:筛前动脉和神经;23:眼球;24:总腱环(“Zinn环”);25:眼眶平滑肌。


图4. 眶前及眶周间隙、眶隔和泪腺。A.眶外侧骨质。B-D.面神经分支、眼轮匝肌、眶隔、上睑板和泪腺的局部图。E、F.外眦韧带上、下交叉部的眶外结节。G.眶上动脉和滑车上静脉分别经眶上切迹和滑车窝出眶。1:额颧缝;2:颞颧缝;3:颧面孔;4:颈静脉点(额突与颧骨颞突汇合部);5:颞浅动脉(额支);6:颞肌;7:眼轮匝肌(眶部);8:面神经(额支);9:眶隔;10:睑外侧下动脉;11:睑外侧上动脉;12:泪腺(眶部);LP:上睑提肌;13:眶外侧结节(“Whitnall结节”);14:眶下裂;15:上睑板;16:外眦韧带;17:眶上动脉;18:内眦;19:滑车上静脉。


眶缘由额骨、颧骨和上颌骨构成。在额骨上内侧,眶上神经及动脉通过眶上切迹出眶。上颌骨构成眶内侧缘的大部分,其额突在额颌缝处与额骨相交。眶顶由额骨前部的眶板和后内侧蝶骨小翼组成。外侧壁由颧骨前部的额突和蝶骨大翼组成。眶上裂将蝶骨小翼(上内侧)和大翼(下外侧)分开。泪孔内有脑膜回返动脉走行,为眼动脉分支和眶颧小孔内有上颌神经的颧面支和颧颞支走行;除此以外,眶侧壁无骨性通道。眶底主要由颧骨前外侧的眶面部和上颌骨内侧的眶板组成。眶下裂将眶底与眶外侧壁分隔,眶下沟向眶下管延伸,眶下管是眶下神经和血管的走行通道。眶内侧壁要复杂得多:容纳泪囊的泪腺沟由上颌骨的前泪嵴和泪骨的后泪嵴所包围,并向下侧开口进入鼻腔。在额筛缝水平,前筛孔和后筛孔(一般1-4个,最常见2个)连接眼眶及鼻腔。内部走行筛窦动脉(眼动脉分支)和筛窦神经(鼻窦神经分支)。视神经管由蝶骨体和蝶骨小翼形成,其顶部由蝶骨缘向蝶骨小翼外侧延伸而来的骨桥构成;前床突后外侧突出,形成视神经管外侧壁,而内侧壁朝向蝶窦。视神经管底部由视柱构成,视柱颅底延伸形成前床突基底部,将视神经管与眶上裂分开。从鼻内角度看,视柱基底的气化显示外侧视神经颈内动脉隐窝。眶上裂为中颅窝与眼眶之间的互通桥梁,主要由蝶骨小翼、大翼和内侧的蝶骨体构成。眶下裂为眶外侧壁和眶底之间形成的不完整边界,眶下裂与后内侧的翼腭窝、颞下窝及前外侧的颞下窝相通。


眶前、眶周间隙、眶隔和泪腺



眼轮匝肌覆盖于眼眶周围,它由眶部、眶隔前部和睑板前轮匝肌组成。眶部轮匝肌起自骨性眶缘,即额骨、颧骨和上颌骨以及眼眶的最上方;作为眼睑的括约肌,与周围的肌肉和面部筋膜融合。眼睑容纳睑板前部分,是睑内侧和外侧韧带的延续,主要功能是闭眼。眶隔前部位于眶轮匝肌和睑板前轮匝肌之间;眶隔部位于眼轮匝肌下部,为眼眶的前界。上、下睑板形成眼睑,其内侧和外侧延伸部与眼睑韧带融合。内眦韧带分为两部分,分别位于前、后泪嵴的上方,而外眦韧带则位于眶外侧结节(Whitnall结节),为一个骨性突起,在眶缘稍后方,额颧缝后下方10~12mm处。泪腺是位于泪腺窝的外分泌腺,由两个腺叶组成,较大的眶叶位于上睑提肌腱膜的上方,较小的眼睑叶位于上睑提肌腱膜的深处。面神经的颞支和颧支越过颧弓的中部到达额肌和眼轮匝肌。角膜、眼睑和眶周区的感觉通过三叉神经眼部的鼻睫支、滑车上支、眶上支和泪支,以及上颌神经的眶下支、颧面支和颧颞支传递。

眶尖、总腱环和眼外肌



眶尖是一个极其复杂的解剖区域:首先,它是神经血管进出海绵窦外侧间隙和视神经管的交汇点(图5-7);其次,眶尖位置是中颅窝硬脑膜和海绵窦与眶上裂硬脑膜、视神经鞘和眶周膜融合形成总腱环,四个眼直肌由此产生。总腱环也称为“Zinn环”,包裹视神经、眼动脉和大多数与视觉、眼球运动和调节有关的颅神经。总腱环将眶上裂分为三个独立的间隙:上外侧间隙、中央间隙和下内侧间隙(图6)。上外侧间隙由三叉神经眼支的泪腺支和额支、滑车神经和眼上静脉穿过。中央间隙包含所有进出眼眶的神经血管结构,包括动眼神经、鼻睫神经、外展神经的上、下分支,以及经眶上裂的睫状神经节的副交感神经和感觉纤维,以及经视神经管的视神经和眼动脉。下内侧间隙只包含眼下静脉和颈交感神经丛的分支。上直肌、外直肌、内直肌和下直肌起自总腱环形成肌锥。总腱环代表近端,而眼球部代表前端或远端。上直肌向前延伸,附着在眼球巩膜上,它走行于上睑提肌下方,两块肌肉共用一块软筋膜。外直肌来源于蝶骨大翼上方的总腱环,而内直肌则来自视神经管外侧的总腱环,分别附着于内侧和外侧巩膜上。下直肌向前延伸,穿过睑囊筋膜。上斜肌来自视神经管的眶周上内侧。下斜肌的独特之处在于它不是来自总腱环或眶尖,而是来自泪腺窝和颧颌裂之间的眶下缘内侧,其向外侧走行,低于下直肌,附着于巩膜深层外侧直肌,在黄斑对应的区域。


图5. 视神经管、镰状韧带和眶尖。A-A”.为视神经脑池段、前庭段、管内段和眶内段的经颅观图。B.经鼻观图。C-F.海绵窦、眶上裂和眶尖的局部解剖。CN I为嗅神经;CN II为视神经;IR为下直肌;LR为外直肌;SR为上直肌;1:蝶骨平台;2:大脑镰;3:蝶骨缘;4:前床突;5:镰状韧带;6:外侧视神经颈内动脉隐窝;7:圆孔;8:卵圆孔;9:蝶窦;10:翼腭窝和上颌内动脉分支;11:翼静脉丛。


图6. 眶上裂间隙。总腱环附着在视神经管的上、下、内侧以及眶上裂外侧缘的最内侧面。由于它只包绕视神经管和眶上裂的中部,又将眶上裂分为三个独立的间隙:上外侧间隙、中央间隙和下内侧间隙。


图7. 眶尖和眶内结构。图示眶尖周围神经血管、韧带、硬脑膜和肌肉结构复杂的显微解剖。A.眶尖上外侧观。B.上面观。C.上外侧观,切除外直肌,上直肌和上睑提肌。D.将神经分开,便于可视化。E.外侧面观,显示睫状神经节。F.外侧面观,睫状后动脉;G.外侧面观,动眼神经下段;IO:下斜肌;IR:下直肌;LP:上睑提肌;LR:外直肌;MR:内直肌;SO:上斜肌。


图8. 眼外肌群及各自的起止部。A.眼球前面观。B.前面观。C.侧面观。D.前斜位观。E.上斜位观。F.下斜肌在前泪嵴的起点。IO:为下斜肌;IR:下直肌;LP:上睑提肌;LR:外直肌;MR:内直肌;SO:上斜肌;SR:上直肌;1:FTOZ开颅术:切开眶上孔外侧的眶脊;2:滑车窝内滑车神经;3:眶上孔和眶上神经;4:眶下裂;5:额神经支(三叉神经眼支分支);6:眶下神经(三叉神经上颌支);7:FTOZ开颅MacCarty孔;8:FTOZ开颅术横断颧骨,从眶外侧缘至眶下裂前外侧缘;9:泪沟(容纳泪囊和鼻泪管);10:眶下孔;11:前泪嵴。

与眼眶相关的颅神经



特殊感觉神经支配


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视神经可分为五段,即眼内段、眶内段、管内段、前庭段和脑池段;后两段也称颅内段。视神经起自视交叉,在视交叉池内呈30-45度的向前下外侧走行。前庭段是指神经在镰状韧带下方的短段,从蝶骨缘延伸到前床突但尚未进入骨性视神经管的硬脑膜皱襞。管内段穿过骨性视神经管,而眶内段被脂肪和复杂的神经血管包围。眼内段为眼球巩膜内的视神经,也称为视盘。

运动神经支配


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动眼神经在硬脑膜间池内走行,进入前床突下方的海绵窦顶部,进入眼眶前,其分成上、下两部分。个分区的中间层正好位于视柱的外侧,穿过眶上裂的中央间隙(图5-9)。较小的上分支由上直肌和上睑提肌的运动分支组成,这些分支向外侧延伸至视神经,并进入各自支配的肌肉内表面,后者穿过上直肌的实质。下半部分直径较大,并产生运动支至内直肌、下直肌和下斜肌,以及瞳孔纤维。滑车神经是唯一不通过总腱环进入眼眶的颅神经,它毗邻额支并向上内侧走行,最终汇入上斜肌的上面。

感觉神经支配


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三叉神经的前两个分支与眼眶相连。眼支是三叉神经的最小分支,嵌于海绵窦外侧壁的硬膜内,在进入眶上裂前,分为泪支、额支和鼻睫神经。泪支经眶上裂的上外侧间隙进入眶内,沿外直肌上缘向泪腺走行。额支是三叉神经眼支的一个分支,位于上睑提肌,经上外侧间隙进入眼眶,分为眶上神经和滑车上神经。眶上神经沿上睑提肌和上直肌的内侧面向前走行,经眶上缘切迹或出眶。较小的滑车上神经向滑车窝的内侧走行,同时伴随着各自的动脉分支,穿过眶隔,离开滑车神经附近的眼眶。鼻睫神经是唯一穿过总腱环和眶上裂中央间隙的三叉神经分支。它分出睫状神经节的感觉根和睫状长神经,传递交感神经到眼球。睫状短神经和长神经均进入巩膜,靠近视神经,由睫状后神经相连。鼻睫神经在视神经上方上行,向内侧走行,使筛前神经和筛后神经上升,筛前、筛后神经伴随各自的筛窦动脉通过筛孔离开眼眶,与滑车下神经相连。睫状神经节位于视神经的下外侧,在视神经和外直肌之间。它接受三叉神经的一个运动根及感觉根,运动根为动眼神经下段至下斜肌的副交感神经纤维,由来自鼻睫神经(角膜感觉)和节后交感神经(瞳孔扩张肌神经)的感觉纤维形成。后者从颈上神经节上行,沿颈动脉交感神经丛内走行,伴眼动脉、眼神经和展神经到达眼眶。上颌神经经圆孔进入翼腭窝,其产生的节前纤维到蝶腭神经节、眶下和颧神经,眶下和颧神经,先在眶底前部走行,深达眶周。眶下神经走行在眶下沟和眶管内,通过上颌骨的眶下孔出来,而颧神经则向眶壁外侧走行。

图9. 肌锥内结构和眼外肌。A.上睑提肌及筋膜,上睑板。B.牵开上睑提肌,显露上直肌。C.滑车神经及上斜肌。D.牵开上直肌。E.牵开外直肌,显露睫状神经节。F、G.睫状神经节及其传入和传出支及球后血管结构。H.眼动脉及其远端分支的走行。IO:下斜肌;IR:下直肌;LP:上睑提肌;LR:外直肌;MR:内直肌;SO:上斜肌;SR:上直肌。


眶部的血管



颈内动脉(ICA)前膝段由近端硬脑膜环前的海绵窦段ICA和海绵窦外床突段ICA组成。床突段ICA通过近端和远端硬膜环固定于视柱的前内侧底部。床突上ICA段通过远端硬膜环进入硬膜内间隙。眼动脉起源于床突上ICA段,其中54%来自前内侧,38%来自上内侧,7%来自内侧(很少来自床突段或海绵窦段ICA)。眼动脉发出视网膜中央动脉、睫长动脉和睫短动脉、眶上动脉、眼睑内外侧动脉、泪腺动脉、脑膜返动脉、筛窦动脉、滑车上动脉和鼻背动脉。眼动脉通过外侧和内侧系统供应硬脑膜,因此可能参与硬脑膜病变的血供。外侧系统包括泪腺动脉和脑膜返动脉的分支;内侧系统由筛前动脉和筛后动脉组成,经筛管到达前颅窝。眼上静脉起源于眶前的上内侧面,然后横穿视神经和上直肌之间的肌锥内间隙。继续在上直肌和外直肌之间的海绵窦后部走行,经眶上裂的上外侧间隙出眶。眼下静脉引流眶前下部和外侧静脉,其走行于下内侧象限,常位于下直肌和外侧直肌之间,通过眶上裂的下内侧间隙从总腱环下方出眶。当其通过眶上裂入海绵窦时,可能最终与眼上静脉合并,通过眶下裂与翼静脉丛联系。眼上和眼下静脉主要位于肌锥内,但均从总腱环外出眶。它们还引流来自眶周区域的静脉,例如内眦静脉、眶上静脉、滑车上静脉和面部静脉。眶下静脉通过眶下裂、眶下管、眶下孔,与眶下神经、动脉相伴,进入翼静脉丛。眶下静脉、神经和动脉均在眶周下方的眶底,因此严格意义上不属于眶内结构。

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