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去骨瓣减压的面积与TBI患者预后的关系

2021-05-31 汪耿夫 杜倬婴

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去骨瓣减压术(DC)是治疗严重创伤性脑损伤(TBI)的手术方法,但目前仍缺乏最佳DC面积的研究结果。

韩国高阳东国大学一山医院神经外科的Jinhwan Koo等分析DC面积大小与患者临床预后的关系;文章发表在2021年4月的《Korean J Neurotrauma》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Koo J, et al. Korean J Neurotrauma. 2021 Apr 20;17(1):3-14. doi: 10.13004/kjnt.2021.17.e10. eCollection 2021 Apr】


研究背景




去骨瓣减压术(DC)是治疗严重创伤性脑损伤(TBI)的手术方法,但目前仍缺乏最佳DC面积的研究结果。韩国高阳东国大学一山医院神经外科的Jinhwan Koo等分析DC面积大小与患者临床预后的关系;文章发表在2021年4月的《Korean J Neurotrauma》在线。


研究方法



该研究纳入2007年3月至2019年12月期间87例在作者所在医疗中心急诊行单侧DC的重度TBI患者。纳入标准为:①初始GCS评分≤8;②初始CT扫描显示硬膜下血肿、脑挫伤、脑内血肿或硬膜外血肿,伴或不伴脑水肿;③中线偏移≥5mm或基底池消失。除外双额叶DC患者。术后立即使用3D程序CT扫描,并计算最大前后径(AP),最大颅顶至颅底径(CC),表面积估计值(SE)和皮瓣周长与颅骨半周长之比(F-S比值)(图1)。收集患者死亡率、临床预后和并发症等资料;临床预后采用GOS预后评分评估,并结合DC大小进行分析。


图1. 术后立即使用3D程序进行CT扫描:A图示AP和CC;B图示按公式:AP/2×CC/2×π计算DC的SE;C图示按公式FC/ShC×100计算F-S比值,ShC为使用方程(2π√([(a)]^2+b^2)/2)/2)计算近似椭圆周长;FC=ShC×α/180。该图DC大小:AP为13.5cm,SE为107cm²,F-S比值为59.7%。


研究结果



87例单侧DC患者的平均年龄61.4±20.0岁,男性58例(66.7%)。初始平均GCS评分5.0±2.2分,平均损伤严重度评分为25.1±9.7分。鹿特丹CT评分平均3.6±0.9分;79例(90.8%)患者中线移位大于5mm。术后平均颅内压20.0±14.7mmHg。术后CT扫描示,平均AP径为12.9±1.25cm,CC径为10.0±1.04cm,SE为102.5±18.2cm²,平均F-S比值为61.2±7.8%。平均随访时间为30.3±39.4个月。死亡率21.8%;40.2%患者预后较好。


单因素分析显示,年龄、初始GCS评分、双侧瞳孔反应、鹿特丹CT评分、术后颅内压和DC大小与死亡率和预后显著相关。多因素分析显示,术后ICP(OR=1.269,p=0.024)和SE(OR=0.791,p=0.034)与死亡有关。年龄(OR=0.914,p=0.001)、初始GCS评分(OR=1.841,p=0.010)和SE(OR=1.048,p=0.042)是预后良好的影响因素。


随着AP径、SE和F-S比值的增加,死亡率呈下降趋势。AP径增加,最终随访时预后较好患者的比例增加。因此预后较好比例随AP径和SE增加而增加。


对3个DC大小参数进行ROC曲线分析表明,预测生存率和曲线下面积(AUC)临界值为:AP直径>12.5cm(AUC=0.740,p=0.002),SE>98.1cm²(AUC=0.752,p=0.001),F-S比值>57.7%(AUC=0.656,p=0.043)。AP径>13.4cm和SE>107.3cm²能显著预测较好预后,AUC分别为0.650和0.685。


根据SE>107cm²或≤107cm²将患者分为去大骨瓣减压组与去小骨瓣减压组。去大骨瓣减压组患者死亡率明显低于去小骨瓣减压组(5.7%﹕30.8%,p=0.005)。去大骨瓣减压组预后较好的患者占57.1%,而去小骨瓣减压组预后较好的患者占30.8%,两者差异有显著性(p=0.014)。两组患者术后ICP均值差异无统计学意义,但接近显著性的边缘(p=0.066)。手术相关的出血,两组相比,去大骨瓣减压组的发生频率较高(p=0.044)。29例手术相关出血中,27例必须进行血肿清除。去大骨瓣减压组和去小骨瓣减压组患者的手术相关感染和脑积水的发生率无显著差异。


结论



作者指出,单侧去骨瓣的面积与严重TBI患者的临床预后相关。去大骨瓣减压在降低死亡率和改善预后方面具有优势,但与手术相关的出血在去大骨瓣减压的患者中更常见。然而,如果在去大骨瓣减压后进行积极观察和治疗,最终随访时可获较好的预后。


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