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脑室帽状腱膜下分流术在脑室内出血后脑积水中的应用心得分享

2021-05-30 张晨冉 陈若平

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今天为大家分享的是,由上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科张晨冉副主任医师、陈若平教授带来的:脑室帽状腱膜下分流术在脑室内出血后脑积水中的应用心得分享,欢迎阅读、分享!

今天为大家分享的是,由上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科张晨冉副主任医师、陈若平教授带来的:脑室帽状腱膜下分流术在脑室内出血后脑积水中的应用心得分享,欢迎阅读、分享!


早产低体重儿与脑室内出血后脑积水

早产儿(37周以前)的发生率逐年增加,分别占英国和美国出生婴儿的7.9%和12.3%,其中大部分为极低体重儿(<1000g)[1,2],国内早产发生率有地域差异,在5.1%-16.7%之间[3]

低体重儿中22%-33%合并脑室内出血(intraventricular haemorrhage, IVH),IVH的主要原因是生发基质出血(Germinal matrix haemorrhage)。生发基质位于丘脑尾状核沟,毗邻脑室,在胎龄26周至32周之间最为明显,随着胎龄的增长而逐渐退化,至胎龄37周才完全消失。生发基质的血管缺乏弹力纤维和粘膜肌层,加之早产儿脑血管自身调节功能差,易引起IVH[4]

II级的IVH中,早产低体重儿的脑室内出血后脑积水(PHH)发生率为12%,III-IV级的IVH,PHH发生率高达80%。


而IV级的IVH患儿中,92%会遗留不同程度的神经发育障碍[5]


脑室内出血后脑积水的处理

脑室帽状腱膜下分流术VSGS的优势:避免脑脊液的持续引流,降低感染风险[6]


早产儿PHH的术式推荐

由于低体重,早产儿脑积水若直接行脑室腹腔分流术,后期并发症多,目前主张体重在2.0-2.5kg以上再考虑行VP分流术。加之由于出血或者炎症,脑脊液的条件无法直接行VP分流术,所以需行临时外引流,为后期脑室腹腔分流术做准备:体重储备和脑脊液的廓清准备。


术式包括脑室外引流EVD(external ventricle drainage)和VAD(ventricle aided drainage)如ommaya。临床较常用的ommaya泵,相对于早产儿的薄头皮,ommaya泵体积大,需多次穿刺,易引起局部皮肤坏死和感染[7,8],长期外引流易加重感染,需控制脑脊液引流量,由于脑脊液的丢失易造成电解质紊乱如低钠血症和营养丢失等诸多问题。

脑室帽状腱膜下分流术


脑室帽状腱膜下分流术(Ventriculosubgaleal shunt, VSGS)于1896年首次提出,由于内引流的性质,可以很好的规避上述问题:脑脊液的持续引流和引流继发的感染等。


世界上第一例脑室帽状腱膜下分流术,由von Mikulicz(图左)于1896年完成



VSGS的其他适应症


急性脑外伤致脑肿胀、硬膜下血肿、肿瘤引起的梗阻性脑积水等。


VSGS与VAD对比

虽然两者在VP分流的转换率和装置的感染率方面无差异,但在后期行VP分流术时,VSGS的患儿年龄和体重均大于ommaya囊患者。而且,VSGS不需要经常性的穿刺引流脑脊液;行VP术时,VSGS患者的体重储备更充分。但两种术式在患儿后期的神经功能和认知发育等方面是否有差异,仍需进一步的研究证实。


与VAD(ommaya)相比,VSGS可显著降低反复穿刺引流脑脊液的概率;两种术式在感染率、堵管率、后期转换为VP分流的概率及分流感染率、致死率等方面,无显著差异。


病例一



术后1周出院


术后回访:帽状腱膜下引流袋张力高,予以穿刺减压,同时化验脑脊液,后期脑脊液蛋白逐渐降低。2020年7月20日从VSGS转为VP分流术,术时体重3.62kg。


VP术后1月复诊


VP术后3月


2021年3月22日VP术后8月复诊,分流管在位通畅,但患儿合并重度聋,运动功能差,康复训练


病例二




病例三



术后囟门张力明显下降,头围稳定,帽状腱膜下分流袋张力可,在正常工作状态。术后第六天(34w+3),常规行床旁头颅超声检查发现脑室内大量新鲜出血,复查头颅CT显示脑室系统和脑内弥散性广泛新鲜出血,伴脑室铸型;脑室分流管在位通畅,脑室系统较术前明显缩小,脑皮层较术前明显增厚,分流效果显著,脑室再次弥散性出血首先考虑生发基质等先天因素引起,家属放弃治疗。



病例四




病例五-其他适应症



小 结

1. 脑室帽状腱膜下分流术(VSGS)是一种很好的脑脊液临时引流的术式,可避免脑脊液持续引流、不用计较引流量、便于护理、术后可早期转出监护室甚至出院等,待脑脊液廓清后再评估是否需转为VP。


2. 没有否定传统引流方式如ommaya泵和脑室外引流的作用;在合适的病例上,推荐使用VSGS(II级推荐证据)。


3. 专科医生、护士和家属,应尽量了解本术式,减少不必要的恐惧,尤其是当面对皮下鼓包时。


4. 多一个术式,医生和患儿就多一重选择。


参考文献(部分)


1.Moser K, Hilder L. Assessing quality of NHS Numbers for Babies data and providing gestational age statistics. Health Stat Q 2008;37:15–23.
2.Mathews TJ, Minino AM, Osterman MJ, et al. Annual summary of vital statistics: 2008. Pediatrics 2011;127:146–57. 
3. Chen C, et al. Preterm Birth in China Between 2015 and 2016. Am J Public Health. 2019. PMID: 31536409.
4. Ellenbogen JR, Waqar M, Pettorini B. Management of post-haemorrhagic hydrocephalus in premature infants. J Clin Neurosci. 2016 Sep;31:30-4.
5.Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, et al. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics 2008;121:e1167–77.
6. Mazzola CA, Choudhri AF, Auguste K, et al. Pediatric Hydrocephalus Systematic Review and Evidence-Based Guidelines Task Force. Pediatric hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 2: Management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. J Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14 Suppl 1:8-23. doi: 10.3171/2014.7.PEDS14322.
7.Fulmer BBMD, Grabb PAMD (2000) Neonatal ventriculosubgaleal shunts. Neurosurgery 47(1):80–84.
8.Hudgins RJ, Boydston WR, Gilreath CL (1998) Treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant with a ventricular access device. Pediatr Neurosurg 29:309–313.


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