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右侧大脑中动脉重度狭窄血管内治疗一例

2021-05-13 苏凡凡

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颅内血管狭窄选用Enterprise二代支架,贴壁性好,支撑力强,显影性及到位性好,支架长度与狭窄段长度及球囊长度接近,释放应精准覆盖狭窄段

病例和治疗过程


患者,68岁男性,因“间断出现舌发板、左侧肢体无力1个月,加重3天”为主诉入院。患者于1个月无明显诱因出现说话时舌根发板伴有左侧肢体活动不灵,一般持续3-5分钟左右自行缓解,3天前上述症状再次发作,为求进一步诊治来我院。门诊以“短暂性脑缺血发作”收入病房。

   

既往史:否认高血压病史及糖尿病病史。6年前因外伤行颈椎钢板植入术。


查体:血压130/80mmHg,心肺未见异常。专科情况:神志清,查体合作,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,无眼睑下垂,颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常,双侧Babinski征(-)。


门诊行头部MRI示:陈旧性腔隙性脑梗死,脑内散在缺血灶。



进一步完善头颈部CTA示:右侧大脑中动脉起始部重度狭窄。如下图



入院后立即给与口服拜阿司匹林100mg+波立维75mg,阿托伐他丁钙片20mg治疗。入院后1周后病人仍间断出现左侧肢体活动不灵,为进一步评估,行头部CT灌注成像检查。



CTP提示:右侧颞枕叶可见大片低灌注区,与左侧相比,CBF,CBV降低,MTT,TTP延长。

术前诊断

1 、短暂性脑缺血发作(高危,ABCD2评分4分)

2 、右侧大脑中动脉M1段重度狭窄

3  、腔隙性脑梗死

手术预案

继续口服双抗及强化降脂治疗,择期给予DSA造影进一步确诊,拟行右侧大脑中动脉M1段支架成形术。

手术风险


1、球囊扩张及支架成形时有引发动脉穿支闭塞,进而引发基底节区梗塞,病人左侧肢体偏瘫。

2、血管夹层,急性闭塞,血管破裂。

3、患者右侧颈内动脉颅内段迂曲,球囊导管可能通过困难。

术前准备

泥鳅导丝,125多功能导管,强生导引导管

DA导引导管,Synchro0.014*300cm,

Pioneer微创2.0*15cm/2.5*15cm球囊,

赛诺2.0*15cm/2.5*15cm球囊,Plus支架导管,4.0mm-16cm Interspanse2自膨支架系统,动脉封堵器。

手术过程

1、全麻下穿刺右侧股动脉置入6F动脉鞘,完善DSA检查进一步明确术前诊断,右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

2、静推肝素3000单位,导引导管到位于颈内动脉C1末端,术中在Plus支架导管配合下,使用Synchro0.014*300cm神经血管导丝越过右侧大脑中动脉重度狭窄段。

3、Pioneer微创2.5*15cm球囊沿导丝缓慢通过狭窄部,6atm压力缓慢扩张狭窄处并停留30秒再缓慢减压,并撤出球囊。

4、置入Plus支架导管于M2段,撤出导丝,沿支架导管置入4.0mm-16cm Interspanse2自膨支架系统,覆盖病变后缓慢释放支架,造影见血流通畅。

5、术中沿导引导管用10分钟持续缓慢注射替罗非班10ml,再次造影仍血流通畅,撤出导管,术毕。



DSA示右侧大脑中动脉重度狭窄。



3D重建可见大脑中动脉重度狭窄。


支架释放



支架后狭窄解除,远端血流恢复。



术前、术后对比图

临床转归


术后患者麻醉苏醒顺利,无新发不适主诉,未再出现左侧肢体无力。术后第3日复查头部CT及头部灌注成像,术后病人未出现高灌注出血,右侧颞枕叶低灌注区范围明显缩小,术后第5日顺利出院。



术后CT未见高灌注表现



术后CTP示右侧半球灌注较前明显改善

术者体会

1 、术中导丝到位大脑中动脉远端后,沿导丝置入Pioneer微创2.5*15cm球囊导管,该球囊导管通过性一般,一般用于心内介入。球囊通过颈内动脉末端时较困难,需控制导丝前跳及回缩,缓慢跟进球囊导管,最终到位狭窄段。考虑患者经济情况,选用心内球囊,若球囊到位失败,考虑术中置入中间导管或DA导引导管,导管头端越高颈内动脉末端,若仍无法通过考虑使用柔顺行较好的赛诺球囊或gateway球囊。

2、从3D造影可见大脑中动脉狭窄远端有两根较为发达的两根豆纹动脉,球囊扩张时应尽量避让,降低穿支事件发生率,球囊到位时缓慢加压缓慢减压,并停留30秒,减少狭窄扩张后回缩及夹层发生率。

3、颅内血管狭窄选用Enterprise二代支架,贴壁性好,支撑力强,显影性及到位性好,支架长度与狭窄段长度及球囊长度接近,释放应精准覆盖狭窄段,释放前应减少颈内动脉末端迂曲血管给支架导管及支架输送导丝的张力,释放时应把控好支架导丝与支架导管间的衔接 。

4、术中术后替罗非班使用降低术中栓塞事件及术后再闭塞发生率。



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