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赵英杰老师:从解剖学视角浅谈意识

2021-05-04 赵英杰

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今天给大家分享的是,由赵英杰老师带来的随笔:从解剖学视角浅谈意识,欢迎阅读、分享!




















































今天给大家分享的是,由赵英杰老师带来的随笔:从解剖学视角浅谈意识,欢迎阅读、分享!



概览意识的解剖学基础



1

网状结构


生物的神经系统,从初级到高级,进化模式: 网状神经系统、链状神经系统、管状神经系统。网状结构,可隶属为初级古老的神经结构系统。但,越是那些初级古老的神经结构,越是担负着最为重要的基本功能,如呼吸循环调节、意识觉醒状态的维持等。


对于脑干网状结构,大家都很熟悉,并经常谈及。但对于脊髓网状结构、丘脑网状结构,大家知之甚少,也没有展开纵深研究。


未来,从解剖学视角,研究脊髓网状结构、丘脑网状结构,是一个值得探索的方向。


2

基底节


对于基底节结构及功能,大家常谈及肌张力、肌力等内容。重视研究屏状核及其投射,这对于从解剖学上理解意识具有一定意义。


未来,从既往关注的内囊、外囊,走向关注最外囊,走向关注屏状核及其投射。屏状核研究,是未来意识领域(解剖学方面)的研究方向之一。


3

丘脑


深入研究丘脑底核、丘脑网状结构,以及这两者之间的关系,有助于理解意识的解剖学基础。是否可将丘脑底核,视为丘脑网状结构的一部分?即,扩大传统认识中“网状结构”的外延,走向“泛网状结构”研究。


丘脑,是重要的中继站。丘脑向大脑投射的纤维,前、中、后纤维群组,投射至大脑各叶,额颞顶枕(岛)。比喻,理解“四通八达、九省通衢”。从侧位,看投射纤维所达范围,看其几何形态,理解大于180度。投射之广。

4

大脑


大脑皮层,研究甚多。从皮层定位,Brodman;从细胞构筑,六层,等等。未来,从既往关注cerebral cortex,到加强关注white matter tracts。加深对白质的理解,并结合皮质等,阐述意识的解剖学视角。


强调:深刻理解上行网状激活系统,运用解剖学脑网络学说,阐释意识的解剖学基础。



脑干网状结构



1

脑干安全区,“安全区”是一个相对的概念。


大家对Rhoton有关脑干安全区的研究,已经很熟悉了。脑干手术,避开主要的脑神经核,避开主要的上下行纤维束(如皮质脊髓束、内侧丘系等),从脑干“安全区”进入脑干。其实,安全区,存有网状结构。网状结构,是有其功能的。


2

纵行与横贯


利用脑干安全区,多是从一侧纵行切开进入。单侧纵行切开,以及那些局限于一侧的病变,虽有脑干网状结构受损,但对侧网状结构尚好,因此常无意识障碍,或者意识障碍相对较轻。


横贯性病变或损伤,如脑桥大量出血,双侧网状结构受累,患者常起病即有昏迷。


脊髓及脑干手术,顺纤维走行,纵行切开进入,属于外科通识。


3

病理、病程


脑桥弥漫性胶质瘤,横贯脑桥,为什么就诊时没有意识障碍?主诉多为颅神经障碍、步态障碍等。这与病理及病程进展有关。肿瘤,缓慢生长,慢性病程。脑桥大量出血,急性起病,横贯损害双侧,起病即昏迷。全面分析,综合考虑,个体化。



丘脑



1

从深入理解上行网状激活系统,进而知道从丘脑的哪一部分入手去阐释意识。


上行网状激活系统的基本特点: 发生进化上属于古老的神经部分;非特异性核团;弥散性投射,无严格皮质定位。


因此,从古丘脑,从隶属古丘脑的板内核着眼,查找资料,汇总分析。学会学习。


既往在本硕阶段,谈及丘脑解剖时,常常重视特异性中继核团的学习,如腹后内侧核、腹后外侧核等。相应地,对非特异性核团,重视不够,理解不深。从应试层面,多考特异性核团;从临床工作层面,需要加强对非特异性核团的理解。


2

部位


从丘脑出血部位,看意识障碍的程度。丘脑大量出血,自然意识障碍重。此处,不谈出血量因素。假设出血量恒定,出血部位在丘脑的不同位置,如丘脑背侧出血、丘脑腹后外侧出血、丘脑腹内侧出血、丘脑前部出血等,那么,哪个部位的出血对意识的影响最重?


从解剖学看丘脑前部:a. 邻近室间孔,出血易破入侧脑室、第三脑室,影响下丘脑功能,出现脑室铸型、脑积水。b. 邻近内囊、内囊膝部,上下行纤维丛集之处。丘脑前部出血,以及前部再出血的可能,从解剖学看神经功能,这值得临床医生警惕。


当然,丘脑不同部位出血比较,其意识情况,与是否合并脑室出血,是否破入基底节等有关。


3

单侧与双侧


双侧丘脑病变,未必有意识障碍。如,肝豆状核变性(Wilson病)。意识障碍的有无、轻重,与病理性质有关。不能仅凭单双侧判定。单侧丘脑梗死,与直窦血栓造成的双侧丘脑梗死(合并出血),自然是双侧梗死者,意识障碍更重。单双侧之辩,尽量不要绝对化。综合分析。



端脑



1

针对大脑皮层(cerebral cortex),需建立一些常识性及共识性认识。


a. 左右侧大脑半球,功能非对称性。
在形态结构上,左右侧半球,可近乎认为存在镜像对称。但,在功能上,左右侧大脑半球的镜像位置,功能常有差异,甚至存在很大差异。
 
b. 利手与优势半球判定。
右利手,其语言中枢多在左侧半球。左利手,其语言中枢,未必多在右侧半球。很多例子,依然在左侧半球,只不过是皮层定位泛化。通过利手,利用交叉支配,不能很好的判定优势半球的侧别。 


c. 脑重、皮层面积、脑回皱褶深浅多寡等,与智力。
在相同年龄段,两个神经系统发育正常的人,其智力差异,不能通过脑重、皮层面积、脑回皱褶等进行解释。退一步说,至多解释为可能相关,但不能解释为因果。


2

端脑,亦参与意识觉醒,更参与意识的内容。


在脑干、丘脑,多论及意识的觉醒(wakefulness)。在端脑,在大脑皮层,参与意识觉醒维持的同时,又在很大程度上决定着意识的内容。(awareness)。念及皮层定位。如视觉皮层中枢、听觉皮层中枢等,便是探讨意识内容之解剖学基础的很好例证。


缺氧致脑皮层广泛损害、弥漫性脑肿胀、广泛性蛛网膜下腔出血等,患者昏迷。没有意识的觉醒,便无从谈起意识的内容。


未来,依然需要重视大脑皮层对意识觉醒维持的探讨。这点对临床实践的意义:保持呼吸道通畅,及时适时气管切开,加强小气道管理,监测血气,以及维持足够的脑灌注压,这些处理,对于所有参与意识的神经结构,都是有益保护。


3

重视脑白质(纤维束)研究


皮质白质,不分家。额颞顶枕岛,亦是一家。连合纤维(如胼胝体)的保护,多数同道已很熟悉。例如,实践中,减少使用胼胝体穹窿间入路,可多考虑使用皮层造瘘经额角脉络膜裂入路进入第三脑室后部。未来,针对联络纤维及投射纤维的保护,需要进一步加强。


4

大脑皮层,发育头化原则。


额叶,高度发达,涉及高级神经功能。额极切除内减压、切除直回方便显露前交通动脉、额中回皮层造瘘等,这些临床行为,要慎之又慎。也即,加强对额叶的保护意识。


综上所述,概览篇、脑干篇、丘脑篇、端脑篇,先后谈及意识的解剖学基础。从哲学上来看,笔者这样设置标题,实际是坚持:


a.  唯物主义。
意识,有其物质基础。意识,不是独立的存在。这样,不至于陷入主观唯心主义,也不至于陷入客观唯心主义。


b. 统一论、一元论。
意识与身体(肉体),是统一的。意识与肉体,不是分离的。这样,就坚持了一元论,以免(意识)心身分离,以免二元论。


c. 意识的解剖学基础,是从神经解剖、神经生理、神经生物的角度,进行意识的探讨。
笔者不是从哲学角度,不是从信息科学角度,也不是从心理学角度,去探讨意识。


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