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多发脑动脉狭窄介入治疗一例

2021-05-04 苏凡凡

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弓上颅外段的椎动脉及颈内动脉起始部支架是神经介入医生的常规手术,但是该病例特点是颈和椎动脉狭窄与双侧大脑中动脉烟雾样改变同时出现,颅内外多发血管狭窄,增加了术后高灌注出血的几率。

         

                   病例和治疗过程


 患者,男性,65岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不清1天”入院,患者于1天前在安静状态下出现右侧肢体无力,右侧上肢抬举及握力费力,右侧下肢行走拖沓渐加重,为求进一步诊治来我院。急诊完善头部CT检查后,以“急性脑梗死”收入院。既往史:高血压病史6年,最高180/110mmhg,目前用氨氯地平控制血压。

查体:神志清,精神萎靡,不全构音障碍,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,无眼睑下垂,余颅神经未见异常。右侧上肢肌力为3级,右侧下肢肌力为4级,右侧痛温觉减退,右侧病理征(+)。NIHSS评分:3分(面瘫1分 ,上肢肌力1分 ,感觉1分)。

头部MRI:左侧额叶多发急性脑梗死。



DWI见左侧额叶皮质区可见斑片样稍高信号影


次日完善头颈部CTA示:双侧大脑中动脉烟雾样改变,左侧颈内动脉起始部重度狭窄,右侧颈内动脉中轻度狭窄,左侧椎动脉起始部重度狭窄,右侧椎动脉发育不良(如图)。

                              

双侧大脑中动脉烟雾样改变



双侧大脑中动脉烟雾样改变,左侧颈内动脉起始部重度狭窄,右侧颈内动脉中轻度狭窄,左侧椎动脉起始部重度狭窄,右侧椎动脉发育不良


                            

左侧颈内动脉起始部重度狭窄


                            

左侧椎动脉起始部重度狭窄


                       术前诊断


 1 、脑梗死(前循环,大动脉粥样硬化性,低灌注/栓子清除率下降)

 2、多发脑动脉狭窄

       左侧颈内动脉起始部重度狭窄

       右侧颈内动脉起始部轻中度狭窄

       左侧椎动脉起始部重度狭窄

       右侧椎动脉发育不良

       双侧大脑中动脉烟雾样改变 

  3、高血压3级(极高危)


                        手术预案


择期给予左侧颈内动脉起始部重度狭窄支架成形术及左侧椎动脉起始部支架成形术,术前给予双抗及强化降脂治疗,控制血压。

                        术中影像





                        手术过程:


1、局麻下穿刺右侧股动脉置入8F动脉鞘,完善DSA检查进一步明确术前诊断。

2、肝素化后8F导引导管置于左侧锁骨下动脉,PT导丝(0.014)置入左侧椎动脉V2段,沿导丝释放TRUMP(4.5*15mm)支架,覆盖狭窄处,释放支架后狭窄解除。



3、重置8F导引导管于左侧颈总动脉末端,输送保护伞于C1远端平直段。

4、沿保护伞导丝送入4×30mm球囊预扩张。

5、撤出球囊导管后置入XACT 7-9×40mm支架,复造影未见颅内血管栓塞,成功撤出保护伞。


                               术前影像



                               术后影像



                         术者体会


弓上颅外段的椎动脉及颈内动脉起始部支架是神经介入医生的常规手术,但是该病例特点是颈和椎动脉狭窄与双侧大脑中动脉烟雾样改变同时出现,颅内外多发血管狭窄,增加了术后高灌注出血的几率。


术前手术预案的制定是最有挑战性的!是颈和椎动脉分期支架置入?还是完善椎开口支架成形后再行颈动脉球囊扩张二期支架成形?最终我们中心选择严密控制血压下颈椎动脉狭窄一次性成形。


患者左颈内动脉起始部重度狭窄,伴有急性梗死发作,手术指征具备;但双侧大脑中动脉烟雾样改变,无疑会增加术后高灌注风险,支架置入后应立即控制血压,并严密监测血压。颈内动脉起始部和椎动脉起始部同时狭窄,应先处理椎开口处狭窄,防止颈动脉支架术后因窦反射出现血压下降引起后循环低灌注梗死。


该病例左侧椎动脉开口处与锁骨下动脉有一定程度成角,椎动脉起始部选择TRUMP(4.5*15mm)支架,支架特点是质地柔软,顺应性强。左侧颈内动脉起始部重度狭窄,但管径平直,术中选用XACT支架,特点是支撑力强,贴壁性好,释放稳定,支架释放时可单手操作。考虑斑块较硬,在球囊扩张时会引起心率下降甚至心跳骤停,因此在球囊到位时就连接阿托品注射器并检查静脉通路是否通畅,再给予球囊加压,确保术中及时给药。


术后严格控制血压,观察病情,患者术后平稳,未出现手术相关并发症,术后第3天平稳出院。

                         术者介绍


     

大连瓦房店市中心医院  神经外科

于淼 副主任医师

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