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内镜下经鼻入路与开颅手术治疗鞍结节脑膜瘤的比较

2021-05-02 汪耿夫 赵天智 王勇杰

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韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Doo-Sik Kong等分析鞍结节脑膜瘤的解剖特征,比较EEA和TCA两种手术入路的预后,结果发表在2019年3月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Doo-Sik Kong等分析鞍结节脑膜瘤的解剖特征,比较EEA和TCA两种手术入路的预后,结果发表在2019年3月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

——摘自文章章节


【Ref: Kong DS, et al. J Neurosurg. 2019 March;130(3):838-847. doi: 10.3171/2017.11.JNS171337】


研究背景




鞍结节(tuberculum sellae,TS)是蝶鞍前部的骨嵴。15%的WHO Ⅰ级脑膜瘤起源于TS和蝶骨平台(planum sphenoidale,PS)。患者常出现因肿瘤压迫造成的视觉障碍,治疗TS脑膜瘤首要目标是恢复视力和达到肿瘤全切(GTR)。手术方式包括内镜下经鼻入路(EEA)和开颅手术(TCA)。韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Doo-Sik Kong等分析鞍结节脑膜瘤的解剖特征,比较EEA和TCA两种手术入路的预后,结果发表在2019年3月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

研究方法



研究回顾分析2010年1月至2016年7月间在3所医院治疗的178例TS脑膜瘤患者临床资料。患者纳入标准:①经影像学和组织病理学证实的TS或PS脑膜瘤;②术前、术后均行MRI和视力检查,包括视力和视野评估;③无脑膜瘤手术史。排除:①肿瘤完全包裹颈内动脉或大脑前动脉复合体;②肿瘤向外侧延伸至视神经;③同一肿瘤曾接受手术治疗;④肿瘤累及前床突、海绵窦、岩尖、蝶骨嵴或嗅沟。所有患者术后3个月、每年定期行MRI复查。由各医疗中心放射科医生确定肿瘤切除程度。术前、术后3-6个月分别用Humphrey视野分析仪进行视力和视野评估。
 
肿瘤与蝶窦,蝶鞍和视神经关系的评估指标有:测量肿瘤大小、高度、肿瘤侵犯蝶鞍的深度以及视神经管是否受累。平台高度指为从额叶基线到平台顶部的垂直距离(图1)。当平台高度大于5毫米时,定义为高位肿瘤(图2B)。蝶鞍深度指从TS到肿瘤在碟鞍内最深处的垂直距离。当蝶鞍深度大于5mm时,定义为低位肿瘤(图2)。根据相关解剖特点分析EEA和TCA的手术预后。


图1. MRI-T1加权矢状位图像对TS脑膜瘤进行评估。平台高度(a)指从前额线(筛板前后端连线,即白色三角所指的位置)到平台顶部的距离。蝶鞍深度(b)指从TS到蝶鞍内肿瘤最深处的距离。


图2. TS脑膜瘤示意图。A.典型TS脑膜瘤;B.高位肿瘤伴蝶窦扩张性气化;C.肿瘤累及右侧视神经管;D.低位肿瘤。黑色箭头表示筛板的前后端。

研究结果



178例TS脑膜瘤患者中,42例男性,136例女性;平均年龄53.8岁。84例患者行EEA手术,94例行TCA手术;术后平均随访时间28个月。肿瘤平均最大直径2.2cm。9例患者为WHO Ⅱ或Ⅲ级脑膜瘤。43例(24.2%)高位脑膜瘤,126例(70.8%)低位脑膜瘤。
 
术前肿瘤平均大小,EEA组与TCA组无显著差异(2.4±0.7cm:2.1±0.8cm;p>0.05);肿瘤GTR比例亦无统计学差异(83.3%:79.8%;p=0.651)。视觉障碍患者中,术后EEA组视觉症状改善显著好于TCA组(85.0%:55.8%;p<0.001),术后视力下降比例低(5.0%:17.1%;p=0.015)。
 
157例术前视觉障碍患者中,38例(24.2%)为高位肿瘤,经EEA或TCA手术后视力均有改善或无变化。因此,高位肿瘤不影响TS脑膜瘤手术入路的选择。114例(72.6%)低位肿瘤中,EEA组术后视力改善或无变化比例高于TCA组(90%:80%),但差异无统计学意义(p=0.063)。TCA组视力恶化发生率高于EEA组(20%:7.4%)。
 
108例(60.7%)患者肿瘤累及单侧或双侧视神经管。TCA组术后视力改善或无变化比例显著低于EEA组(77.6%:93.2%;OR=3.98;95% CI,1.18-13.44;p=0.019)。49例视神经未累及患者中,EEA与TCA手术后视力均无明显下降。
 
EEA组术后主要并发症为脑脊液漏,6例出现术后脑膜炎,4例需要颅底重建;其它并发症,包括1例脓肿,1例心脏病死亡。TCA组发生脑卒中并发症,包括1例脑缺血性卒中,1例颅内血肿和2例硬膜下血肿;其它并发症如脓肿,脑膜炎和原因不明的死亡。

结论



研究结果发现,EEA手术在视力改善和术后并发症方面优于TCA术。作者建议,对于肿瘤累及视神经管或低位肿瘤,首先考虑EEA手术;对于包绕TS以外结构或颅内大动脉的TS脑膜瘤,首先考虑TCA。至目前为止,TCA术仍是治疗TS脑膜瘤有效的手术方法。

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