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NEXUS手术技巧丨第八十三期:基底动脉尖动脉瘤夹闭术

2021-05-02 李雪鹏 郭庚

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NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


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基底动脉尖动脉瘤夹闭术


  • Megan Jack MD, PhD
  • Paul Camarata MD


编译:

李雪鹏  山西医科大学第一医院

审校:

郭 庚  山西医科大学第一医院


原文链接:

https://cnsnexus.crowdwisdomhq.net/nexus/article/12000


摘要

  • 26岁男性,基底动脉尖动脉瘤,考虑前哨出血
  • 此病例展示了基底动脉尖动脉瘤夹闭术中的要点

病例介绍

  • 26岁男性,头痛进行性加重

  • 入院前5天开始头痛

  • 剧烈的搏动性头痛伴畏光

  • 不伴恶心、呕吐

  • 神经系统查体无阳性体征

  • 影像学检查发现一个复杂的、部分血栓性的基底动脉尖动脉瘤,瘤颈宽,涉及双侧大脑后动脉,无明显出血迹象



手术入路

  • 左颞开颅颞下入路

  • 在切开皮肤前放置腰大池引流管

  • 该入路提供了经中颅窝底部侧方直达基底动脉分叉处的手术路径,具有动脉瘤背面可视化、手术路径短、可达动脉瘤颈最宽处的优势

  • 通常可看到基底动脉的穿支血管


手术体位

公园长椅位:
  • 中立位

  • 头部侧转

  • 头低15°


切口设计

  • 在耳前约1厘米作一垂直于颧骨的切口,向下延伸至颧弓水平


手术步骤

  • 沿纤维方向切开颞肌筋膜和颞肌

  • 肌肉和筋膜向后分离至颞骨根部

  • 钝性分离以保护面神经

  • 进行颞下开颅

  • 硬脑膜以C形或十字形切开并向下翻折

  • 小心牵开颞叶

  • 必要时游离桥静脉

  • 注意避免损伤Labbe静脉

  • 牵开颞叶和钩回,显露小脑幕切迹

  • 动眼神经随着钩回抬起

  • 必要时牵开或切开小脑幕

  • 从蛛网膜中游离出滑车神经并牵开

  • 广泛打开蛛网膜

  • 动脉瘤位于后床突水平,向前、向上或向后突起的动脉瘤可通过颞下入路充分靠近

  • 根据动脉瘤的朝向,在瘤颈前后进行解剖分离

  • 动脉瘤夹在瘤基底部进行夹闭


术后情况

  • 术后第1天拔除腰大池引流管

  • 头颅CTA未见动脉瘤残留



患者结局

  • 术后出现Wernicke失语

  • 术后第4天出院

  • 患者最终重返校园并通过言语功能康复改善了失语症状


点睛之笔

短暂性颅神经麻痹,特别是动眼神经麻痹是最常见的并发症,多是由于穿支血管损伤造成的。

  • 术中尽量避免多次尝试性夹闭

  • 如果一旦术中动脉瘤破裂且夹闭无法避开穿支血管可能导致更差的预后,可考虑包裹动脉瘤。颞叶牵拉可能导致严重的水肿和损伤


讨论

  • 基底动脉尖动脉瘤的治疗在技术上具有挑战性
  • 外科夹闭、介入栓塞或多技术联合都可以选择应用
  • 颞下入路提供了沿中颅窝底直达手术部位的路径
  • 常见的并发症包括短暂性颅神经麻痹、血管穿支损伤、术中动脉瘤破裂和脑组织牵拉损伤
  • 一系列病例报告显示整体上基底动脉尖动脉瘤夹闭结局良好
参考文献

  • Drake CG. Surgical treatment of ruptured aneurysms of the basilar artery. Experience with 14 cases. Journal of neurosurgery. Nov 1965;23(5):457-473.
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  • http://www.steris-lesindispensables.com/
  • Lawton, Michael. Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme, 2010.
  • Nader, Remi. Neurosurgery Tricks of the Trade - Cranial. New York: Thieme, 2013.
  • Ojemann, Robert and Ogilvy, Christopher. Surgical Treatment of Neurovascular Disease. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.


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