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NEXUS手术技巧丨第八十二期:颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥治疗部分血栓性大脑中动脉三分叉处动脉瘤

2021-04-25 李雪鹏 郭庚

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NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


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颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥治疗部分血栓性大脑中动脉三分叉处动脉瘤


  • M. van Keulen, MD
  • C. Huang Wright, MD
  • M.L. Smith, MD
  • N.C. Bambakidis, MD

美国俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学医院


编译:

李雪鹏  山西医科大学第一医院

审校:

郭 庚  山西医科大学第一医院


摘要

  • 该病例报道了一位67岁老年女性,既往心血管病史,右侧MCA三分叉处有一个部分血栓性巨大动脉瘤,因此接受了颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术。


病例介绍

  • 67岁老年女性,主因“跌倒后右侧持续头痛”入院。

  • 既往高血压、高脂血症、哮喘、慢性肾脏病2期、甲状腺功能减退、类风湿关节炎、2型糖尿病、痛风、阻塞性睡眠呼吸暂停症(接受持续气道正压通气治疗)病史。

  • 神经系统查体无阳性体征。

  • CT示:右侧异常密度影,病灶较6月前扩大(12mm增至18mm)。


  • MRI示:右侧血栓性动脉瘤,邻近MCA分支处动脉瘤中心强化信号直径约6mm,可能为残余瘤腔。




  • 诊断性DSA:右侧MCA分叉处动脉瘤:大小10.3×5.9mm,瘤颈宽2.3mm。结合MRI初步诊断为:右侧MCA部分血栓性巨大动脉瘤。




手术入路

  • 颈外动脉(ECA)-桡动脉(RA)-大脑中动脉(MCA)搭桥。


替代方案

  • 颞浅动脉(STA)-大脑中动脉(MCA )搭桥:颞浅动脉单支搭桥可能无法为大脑中动脉提供充足的血流灌注,但也许双支搭桥能够满足血流需求

  • 动脉瘤夹闭:该方案是最完美的,但由于术中需要阻断MCA的一个或多个分支,相应脑组织面临缺血风险,且术中视野受限,该方案在实际应用中难度较大。而且由于动脉瘤体积较大,很难确定MCA各分支起点,难以一次性完全夹闭瘤颈。

  • 血管内介入治疗:支架辅助弹簧圈栓塞或单纯弹簧圈栓塞也是一种合理的选择,但弹簧圈压缩导致动脉瘤复发的风险较高。

  • 继续观察、定期复查:动脉瘤的生长特性和大小决定其必须被干预。


解剖

  • 在本例手术过程中,了解MCA解剖及翼点开颅相关解剖是至关重要的。


手术示意图:注意搭桥和夹闭导致的MCA复合体中血流的改变


手术体位

  • 患者仰卧位,头部向左旋转30度。
  • 考虑因素:动脉瘤位置、术野无菌、显微镜的可达性、术者对两处吻合口的可操作性。


切口设计

  • 在该病例中,考虑到患者颈部切开需要的时间短及术者手术操作方便,先进行桡动脉的获取与开颅手术,后进行颈部切开。
  • 三个切口:右侧翼点开颅、右侧颈部切开、右侧腕部切口。


手术步骤

  • 桡动脉的获取、颈外动脉的暴露和开颅同步进行。


翼点开颅

  • 依次切开头皮、分离颞肌、使用高速气钻常规右侧翼点开颅。

  • 骨瓣移除、充分暴露硬膜。

  • 应用立体定向导航技术和脑室穿刺技术将引流管通过右额部骨孔置入脑室,释放脑脊液、降低颅内压。


桡动脉移植物的获取(心胸外科医生)
  • 右前臂皮肤准备。

  • 线性长切口,暴露皮下组织中的桡动脉。

  • 获取合适长度的桡动脉。

  • 桡动脉置于一旁以备搭桥使用。

  • 止血后缝合前臂皮肤切口。


颈外动脉暴露
  • 右侧胸锁乳突肌内侧暴露颈动脉及其分叉处。

  • 分离颈外动脉。


大脑中动脉暴露
  • 接下来使用显微技术和立体定向导航技术分离外侧裂。

  • 一个巨大的、部分血栓形成的、伴有钙化的动脉瘤及大脑中动脉远端三分叉的暴露。

  • 由于动脉瘤体积巨大,难以明确MCA分支发出位置,完全夹闭动脉瘤是不可能的。


打通隧道
  • 桡动脉通过皮下隧道。


吻合
  • 桡动脉与M2远端用9-0缝合线间断端侧吻合,经皮下穿通的桡动脉和颈外动脉用缝线再次端侧吻合。


夹闭

  • 一旦完成搭桥,就有了很好的血流供应。

  • 尽管用动脉瘤夹进行了部分阻断,但因无法直接阻断动脉瘤发出的M2和M3分支,因此形成竞争性的血流。

  • 手术结束时所有MCA分支血流通畅。

  • 吲哚菁绿(ICG)造影:动脉瘤内没有血流信号。


止血和关颅
  • 充分冲洗术区。

  • 止血完全。

  • 用缝线缝合硬膜、颞肌、头皮及颈部皮肤切口。


术后情况

  • 术后DSA示右侧MCA分叉处动脉瘤不显影。




  • 右侧颈外动脉-大脑中动脉桥血管显影良好,吻合口处未见狭窄。

  • 右侧前循环显影良好,未见血管内血栓形成及分支闭塞。

  • 患者神经功能完好,术后4天出院。


患者结局

  • 术后6周随访,患者神经功能完好。

点睛之笔

  • 建议与血管外科医师合作获取桡动脉移植物。
  • 确保移植物足够长以满足颅内-颅外血管吻合需要。
  • 移植物和供体/受体血管壁的厚度不同,进针力度不同。
  • 由于存在两个端侧吻合,因此在吻合期间不允许血液停滞在移植物内,可以通过向移植物中注入肝素化盐水达到此目的。
  • 与单个吻合一样,吻合结束时先松开近端阻断夹,使可能滞留在血管内的空气和碎屑流出。
  • 缝合切口时要小心,桡动脉移植物可能在皮肤浅层穿过,避免意外损伤桥血管。

讨论

  • 此病例提供了一个好的方案,即在动脉瘤比较大的情况下,由于血管分支起始位置难以辨认,因而不必要完全夹闭动脉瘤颈,还可以采用其他方法降低血流并诱发血栓形成达到使动脉瘤闭塞的目的。


参考文献

  • Lawton M, ed. 1st Edition. Thieme; 2018. Seven Bypasses: Tenets and Techniques for Revascularization.

    CHAPTER 15 Extracranial-Intracranial Bypass with Interposition Graft > Microsurgical Anatomy > Radial Artery

    CHAPTER 15 Extracranial-Intracranial Bypass with Interposition Graft > EC-IC Interpositional Bypass Technique


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