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无症状颈动脉狭窄需要筛查吗?

2021-04-25 卢旺盛

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对于无症状颈动脉狭窄是否需要筛查,目前分成两派,“需要筛查”和“不需要筛查”

最近“无症状颈动脉狭窄”上头条热搜了。对于无症状颈动脉狭窄是否需要筛查,目前分成两派,“需要筛查”和“不需要筛查”,此次听说在上周举行的中国脑血管病论坛上有一场学术辩论,可谓是“唇枪舌剑”"剑拔弩张""针锋相对",真的快打起来了。

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颈动脉狭窄

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学术辩论现场声音

1.不需要筛查

首都医科大学附属北京天坛医院杨中华教授以美国预防服务工作组今年2月份发布的指南为蓝本,全面回顾了无症状颈动脉狭窄筛查相关的临床证据。目前没有证据可以证实对普通成人进行筛查能够显著改善健康状况,甚至筛查本身还会带来一定的假阳性和假阴性结果,进一步增加患者检查带来的风险。另外,很多患者被不恰当地给予了手术干预,而手术干预对无症状颈动脉狭窄的获益仍不明确。

2.需要筛查

首都医科大学宣武医院王韬教授的核心观点——“支持对普通成年人群不进行常规筛查,但是应该对高危无症状颈动脉狭窄患者进行常规筛查”。筛查后应该关注药物治疗的依从性,药物治疗和手术干预的争论还未结束,需要更多的证据支持,期待CREST-2研究结果。目前无症状颈动脉狭窄还缺乏中国数据,呼吁业内同行加强合作,用中国人的数据解决中国问题。


这真可谓是“针尖对麦芒”,观点并不完全相同,到底我们该信谁的呢? 

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颈动脉狭窄基础是动脉硬化

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为什么要筛查疾病?

现代医学已经从治已病发展到治未病阶段,因为预防是最经济最有效的健康策略。


如果筛查一个无症状的疾病有好处,一定要同时具备3个条件:A、患病率较高,投入产出比合理,值得在广泛人群筛查;B、疾病危害很大,发现后及时治疗可以获得更好的预后;C、疾病的筛查手段简单易行、无创、安全、准确率高。


1.无症状颈动脉狭窄的患病率不高吗?

2020年,多国学者在Lancet Glob Health杂志发表了全球颈动脉粥样硬化的患病率、负担和危险因素的荟萃研究,结果显示,在30-79岁的人群中,颈动脉内-中层增厚的全球患病率估计为27.6%,相当于10亿6千万人;颈动脉斑块估计为21.1%(13.2-31.5),相当于8亿1千万人,而颈动脉狭窄少得多,估计为1.5%,相当于5779万患病人群。上述指标在高龄和男性则更高,尤其值得关注的是,自2000年至今这二十年间,上述患病率普遍增加了57-59%。

这个发病率表明它不是少见病。

2.无症状颈动脉狭窄的危害不重吗?

关于危害,最可怕的结局就是“急性脑梗”。当然脑梗很严重,致残致死率高。但无症状颈动脉狭窄有多少危害呢?有研究显示10%的缺血性卒中是由于大动脉狭窄所致,CAS 起初是无症状性的。1996年有研究显示,12%的短暂性脑缺血(TIA)患者在发病的第一年内会导致卒中,而23%的卒中发生在先前的TIA卒中之后。无症状就是没有任何缺血症状,但有时会表现为短暂性脑缺血,一过性地突然出现肢体无力、麻木、视野缺损,30分钟内自行缓解,非常容易被当做睡眠不佳、低血糖和低血压而忽视。

3.疾病的筛查手段简单易行吗?

目前对颈动脉狭窄的检查手段主要有颈部B超、头颈MRA,以及颈部斑块核磁检查。其中超声检查是临床上筛选颈动脉狭窄首选方法,这种方法可以诊断出动脉狭窄或者闭塞的部位和程度。而且该种检查属于无创检查,成本低、具有可重复性。但是对多段的狭窄不能做到精确的量化,可能高估狭窄的程度。颈部斑块核磁可精准地分析斑块易损性,是进一步的精准评估手段。

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颈动脉超声检查

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争议与建议

其实,这个题目是“老调重谈”。


早在2007年就有研究质疑“无症状颈动脉狭窄筛查”的合理性。美国一直建议“在普通成年人中不要筛查无症状颈动脉狭窄”,这一建议的主要依据无症状颈动脉狭窄导致的卒中在普通人群中的发病率较低,在较早的试验中与药物治疗相比,手术获益较小,以及手术可能造成小至中度的损伤。


而在2021年Guirguis团队在JAMA上发表文章,表明目前依旧没有直接证据证明筛查的好处或坏处。因此作者认为,与最好的药物治疗相比,手术并发症发生率的巨大差异可能归因于患者和外科医生/操作员的选择。

1.争议:

筛查能够显著改善健康状况,但筛查本身还会带来一定的假阳性和假阴性结果,增加患者检查带来的风险。另外,很多患者被不恰当地给予了手术干预,而手术干预对无症状颈动脉狭窄的获益仍不明确。其实任何检查均会带来假阳性和假阴性,但目前颈部超声检查的可信度是相当高的,检查本身并不会带来危害。同时后续引起的心理应激,以及治疗选择后带来的风险,其实与疾病的筛查是无关的。同时中国数据与美国数据一定有不一致之处,我们应该依据自己的数据来作为中国人医疗行为的指南。

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狭窄与斑块的区别

2.建议:

“无症状颈动脉狭窄是否需要筛查”这个议题上,目前是仁者见仁,智者见智。但高危无症状颈动脉狭窄患者进行常规筛查,这一点是肯定的对普通成年人群也应该进行分层,如果经济条件好,人到中年,动脉硬化高危人群,颈部超声检查易及的,推荐进行常规筛查。


参考文献:Guirguis-Blake JM, Webber EM, Coppola EL. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(5):487–489. doi:10.1001/jama.2020.20364


科普结束



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