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成人胶质瘤手术切除对患者认知功能的影响

2021-04-17 陈红 邱天明 王知秋

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低级别和高级别胶质瘤侵犯神经网络,导致神经认知功能障碍。




































































































































美国加利福尼亚大学旧金山分校神经外科的Ramin A. Morshed等回顾性分析影响成人胶质瘤术后患者认知功能的因素、评估认知功能的相关量表以及胶质瘤与人脑连接组的相关性,结果发表在2020年12月《Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Morshed RA,et al. Neurosurgery. 2020 Dec 8;nyaa400. doi: 10.1093/neuros/nyaa400. [Epub ahead of print]】


研究背景




低级别和高级别胶质瘤侵犯神经网络,导致神经认知功能障碍。认知功能障碍者回归工作岗位的几率降低;即使KPS评分较高,患者独立性及生活质量下降。但患者对自己的认知功能损伤程度的认识较差。因而,在整个疾病发展过程中,认知功能检测较困难;但是,常规认知评估可以作为有价值的补充。美国加利福尼亚大学旧金山分校神经外科的Ramin A. Morshed等回顾性分析影响成人胶质瘤术后患者认知功能的因素、评估认知功能的相关量表以及胶质瘤与人脑连接组的相关性,结果发表在2020年12月《Neurosurgery》在线。


研究方法



治疗前影响神经认知功能障碍的因素,包括高龄、肿瘤位置、瘤周水肿范围以及肿瘤大小;作者同时关注肿瘤因素和可能影响认知的常见药物。大部分胶质瘤患者服用抗癫痫药物,尤其是有癫痫症状者。以往研究认为,抗癫痫药物可影响认知功能,常损害注意力、精神运动速度以及记忆力。新型抗癫痫药物,如左乙拉西坦的危害性比传统抗癫痫药,如苯妥英钠小。服用左乙拉西坦患者的言语记忆测试比未服用抗癫痫药物的患者好。需要进一步评价其它新型抗癫痫药物的有效性和剂量对认知功能的影响,以及癫痫控制状况与认知功能之间的相互作用。糖皮质激素是控制胶质瘤患者症状的重要药物,有关地塞米松与认知功能的相互作用并不清晰。在临床实践中,地塞米松显著控制瘤周水肿,在短期内可改善患者神经功能和认知状态,长期影响仍需进一步研究。


肿瘤位置以及肿瘤生长速度影响神经认知功能。早在公元2世纪,许多学者争论关于大脑功能局部化的观点。随着科学研究的进展,研究者发现不同的大脑区域损伤时认知功能存在差异。鉴于认知功能影响生活质量和治疗后应保护患者的认知功能,需要平衡最大程度切除肿瘤和化疗及放疗对生存的效益。胶质瘤患者认知功能的局部化导致研究者产生依据胶质瘤的特定部位对术前和术后认知进行测试的意图。不同级别及不同基因分型的胶质瘤患者,其认知功能障碍程度不同,如WHO Ⅳ级、生长速度快的IDH1-野生型胶质瘤的神经认知功能更差。


作者分析胶质瘤对人脑连接组的影响。神经网络的破坏导致胶质瘤患者的神经认知功能障碍。新的研究结果确立大脑特定区域的认知功能和神经症状的映射图谱。研究者从皮质解剖相关性的研究转向对神经功能网络的认识。这项工作促进人脑连接组的发展,人脑连接组提供功能连接的定位图谱,可解释不同部位病变与特定症状的关系,提示某一部位的胶质瘤可能引起对神经网络的整体干扰。同时,研究发现,不同胶质瘤基因亚型网络连通性有很明显的差异。人脑连接组的特征显示,可能存在“信息吞吐中枢”或信息吞吐量很高的区域,与信息的快速处理相关。


研究结果



随着胶质瘤的生长,肿瘤改变神经网络动力学,从而发生认知功能障碍。然而,邻近的神经网络可以通过神经可塑性重组神经网络,恢复神经认知功能和语言/运动功能。这种功能重组与大脑皮质可塑性是生长缓慢的功能区弥漫性低级别胶质瘤患者通常保持神经功能完整的原因之一。作者回顾有关肿瘤生长过程中功能性神经网络重组机制的假说,认为依据可以重新分配功能到邻近的非肿瘤皮质和皮质下网络以及远离病变组织的区域,达到功能补偿。当胶质瘤浸润皮质下白质时,神经外科医生在导航定位下“分期”小范围切除生长较慢的低级别胶质瘤,并在短期内再次切除,重新测定该区域功能状况。最初由于功能受累或认为不能切除的病变,一旦在其它区域重建神经功能网络,则成为可以切除的病灶。此过程的确切时间和潜在的机制仍然未知。


最后作者回顾神经认知测试问题。神经认知功能测试有助于评估脑胶质瘤患者的认知损害程度;通常由神经心理学家、心理学测试专家、言语病理学家或术中生理学家进行,与患者单独在无噪声干扰的舒适环境中开展。认知功能障碍干扰个体独立完成日常活动,应该在出现一个或多个认知实质性下降时检测。


目前,全球常用的认知障碍测试工具有,Folstein的简易精神状态检查(Mini Mental Status Examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA),但特异性和敏感性较差。使用全面神经认知功能测试组合可以提供特定认知功能的信息。测试组合通常评估胶质瘤患者以下认知功能:发病前能力、一般智力水平、注意力、记忆力、执行能力、言语和视觉空间功能、运动功能和情感功能。测试组合根据转诊资料、患者或照顾者的主诉和患者症状以及临床随访期间收集的信息,选择组合测试的内容。至于胶质瘤患者应执行哪些测试项目,目前还没有共识,这就限制比较性研究的开展。此外,定义认知功能障碍的规范标准和界限值是可变的。作者回顾成人胶质瘤患者认知评估中常见内容及其相应措施,见下表。



结论



鉴于胶质瘤以及肿瘤治疗对认知功能的影响,多学科认知功能康复正成为胶质瘤患者诊疗护理的重要组成部分。认知康复主要有两种干预方法:认知再训练和功能补偿。认知再训练即通过反复练习认知任务来强化受损认知技能的恢复,而功能补偿则侧重于通过学习策略来改善日常功能,这些策略可以是改变患者的环境或实现目标的方法。


认知康复目标是提高患者的自主性、自我意识、情绪应对,以及接受和管理认知障碍的能力。有学者提出,认知再训练可以促进认知功能神经网络重组。允许神经外科医生开展“分期”肿瘤切除手术,经过一段时间的网络重组后重新定位导航,将肿瘤二次切除。必须指出的是,计算机化的认知训练是一项新兴的神经精神疾病治疗领域,它利用频繁的游戏式的训练来促进中枢神经系统的可塑性。此外,认知损伤的预防性治疗也已流行。最近公布的研究数据开始提倡术前的认知康复,也称为“术前康复”,作为治疗干预的准备性措施,它致力于努力减少与治疗相关的认知损伤。但仍需进一步研究,以确定是否可以预防脑胶质瘤患者的认知损伤。

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