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采用设定或固定的脑灌注压目标评估脑外伤患者的预后

2021-04-03 朱磊 杜倬婴

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脑血液循环障碍是创伤性脑损伤(TBI)病情进展的主要病理机制之一,脑灌注压(CPP)和脑能量代谢失衡是出现继发性脑损伤的重要因素。




































































































































瑞典乌普萨拉大学神经外科学部神经科学系的Teodor Svedung Wettervik等从能量代谢的角度,回顾性分析设定或固定的脑血流自动调节的CPP与TBI患者的预后关系。结果发表于2021年3月的《J Neurotrauma》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Wettervik TS, et al. J Neurotrauma. 2021 Mar 1. doi: 10.1089/neu.2020.7290. [Epub ahead of print]】


研究背景




脑血液循环障碍是创伤性脑损伤(TBI)病情进展的主要病理机制之一,脑灌注压(CPP)和脑能量代谢失衡是出现继发性脑损伤的重要因素。压力反应指数(PRx)随CPP的变化呈U-型改变,寻找最佳CPP(CPPopt)和改善TBI患者预后是亟待解决的临床问题。美国脑外伤基金会(BTF)推荐将CPP维持在60-70mmHg间,但CPP靶标与脑能量代谢的关系尚未明确。瑞典乌普萨拉大学神经外科学部神经科学系的Teodor Svedung Wettervik等从能量代谢的角度,回顾性分析设定或固定的脑血流自动调节的CPP与TBI患者的预后关系。结果发表于2021年3月的《J Neurotrauma》在线。


研究方法



该研究纳入2008年至2018年期间诊断为TBI的≥16岁及以上的患者。所有患者入院10天内均接受脑实质传感装置或脑室外引流管的连续CPP监测;PRx通过颅内压(ICP)和平均动脉压(MAP)计算所得,将分析限制在15-55秒(PRx55-15)的振荡范围内。另外,使用CPPopt 55-15代替PRx。脑能量代谢由临近正常脑组织的CMA 600或ISCUSflex微透析仪测定。记录高于、低于ΔCPPopt 55-15(-10~10mmHg)和CPP(60/70mmHg)等不同阈值的百分比;同时计算良好的监测时间(GMT,即总监测时间减去无效监测时间)的比值。主要的结果指标是患者伤后6个月后的GOS-E评分,1-4分为预后不良,5-8分为预后良好。


研究结果



共纳入98例患者,平均年龄43±20岁,女性23例。6%患者为硬膜外血肿(EDH),19%急性硬膜下血肿(ASDH),7%创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH),33%脑挫伤,17%弥漫性轴索损伤(DAI),其余为混合性脑损伤。外伤后的前10天中,74%的时间CPPopt 55-15>70mmHg,21%的时间CPPopt 55-15在60-70mmHg,5%的时间CPPopt 55-15<60mmHg。预后良好组患者的CPPopt 55-15明显低于预后不良组。GMT(ΔCPPopt 55-15±10mmHg)比例高与第一天的乳酸/丙酮酸比值(LPR)低以及第6-10天的甘油水平低明显相关,并预示患者预后良好。GMT(CPP 60-70mmHg)比例高与第2-10天的葡萄糖水平低以及第6-10天的LPR明显高相关,也预示患者预后良好。GMT(CPP>70mmHg)比例高与葡萄糖水平高、LPR低明显相关,预示患者预后不良。

结论



最后作者指出,当TBI患者接近最佳的脑血流自动靶标CPP时,脑能量代谢佳,预后良好;如果CPP长时间>70mmHg,也会出现较好的脑能量代谢,但预后差;如果设定CPP 60-70mmHg,即出现脑能量代谢变差,但预后良好。该项研究强调临床管理的CPP的复杂性,在兼顾脑能量代谢及预后的同时,需注意不良事件的发生。

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