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脑血管解剖学习笔记第40期:海绵外侧窦解剖

2020-12-20 赵沃华

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海绵外侧窦(laterocavernous sinus)是指位于海绵窦外侧壁内的静脉腔隙。海绵外侧窦是否存在,仍然存在争议。但是通过了解海绵外侧窦及其解剖关系,可以帮助理解部分海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的结构和选择合适的治疗策略。


海绵外侧窦(laterocavernous sinus)是指位于海绵窦外侧壁内的静脉腔隙。海绵外侧窦是否存在,仍然存在争议。但是通过了解海绵外侧窦及其解剖关系,可以帮助理解部分海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的结构和选择合适的治疗策略。




 一、海绵外侧窦的历史

海绵窦的外侧壁传统上认为是双层结构,包含颅神经动眼神经(CN Ⅲ)、滑车神经(CN Ⅳ)、三叉神经的眼神经支(CN Ⅴ1)和三叉神经上颌神经支(CN Ⅴ2)。在这两层之间存在的静脉结构,有时称为海绵窦的浅部腔(superficial compartment)。

也有些作者认为海绵窦外侧壁内层是包含颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅴ2的间隔,将海绵窦的静脉腔分为两个腔,分别为内侧的包含颈内动脉和外展神经的深部腔和位于外侧的浅部腔。但在解剖标本上,这没有被解剖学家所证实。

随着近代影像学的发展,Bonneville等Bonneville 1989应用动态CT技术,证实海绵窦外侧壁内存在静脉腔。

1999年,瑞士日内瓦大学学者Ruiz等San Millán Ruiz 1999在人体头颅标本的大脑中浅静脉内注射有颜色的明胶,在24.1%的病例在海绵窦外侧壁发现有静脉腔隙。

这种位于海绵窦外侧壁之间的静脉腔隙,称为海绵外侧窦(laterocavernous sinus)。

冠状位显示海绵外侧窦示意图(Gailloud 2000。A和B分别代表海绵窦外侧壁的外层和内层,海绵外侧窦位于海绵窦外侧壁的这两层之间。





 二、海绵外侧窦的解剖

瑞士日内瓦大学学者Ruiz等San Millán Ruiz 1999为研究大脑中浅静脉的静脉引流方向,在人体头颅标本的大脑中浅静脉内注射有颜色的明胶,24.1%(14/58例)的病例在海绵窦外侧壁发现有静脉腔隙。其中13例是大脑中浅静脉的延续,有1例海绵窦外侧壁的静脉腔隙来自沟回静脉(uncal vein),此例大脑中浅静脉缺如。所有的这14例中,静脉腔隙及其属支位于海绵窦外侧壁前三分之一。

在Ruiz等San Millán Ruiz 1999的研究中,大脑中浅静脉其他的引流方向还包括:
①引流至海绵窦的前上部,为经典的引流,占13.8%(8/58例);
②通过海绵旁窦引流,占32.8%(19/58例),一般海绵外侧窦和海绵旁窦不会同时出现;
③29.3% (17/58例)没有大脑中浅静脉。

Ruiz等San Millán Ruiz 1999的研究中,海绵外侧窦主要的引流方向包括:
①引流至岩上窦为71.4%(10/14例);
②引流至翼静脉丛为21.4% (3/14例);
③引流至海绵窦后部为7.2% (1/14例)。

有关海绵外侧窦与海绵窦之间有无沟通,Ruiz等San Millán Ruiz 1999的研究中,14例中有2例有1-2mm小血管通过海绵窦外侧壁的内层,另有2例可在静脉腔隙和同侧海绵窦内均可见彩色凝胶,但没有发现海绵外侧窦和海绵窦之间的连接。

左侧颅中窝底上面观,切除脑组织后San Millán Ruiz 1999。大脑中浅静脉注入了绿色明胶。a,大脑中浅静脉在蝶骨小翼下方走行,在前床突水平进入海绵窦外侧壁。可见位于海绵窦外侧壁上的海绵外侧窦,向后走行至岩上窦。b,海绵窦外侧壁的两层壁分开,海绵外侧窦附着于外侧硬脑膜,此时海绵窦并未打开。c,打开海绵窦显示其内部结构。镊子夹的是海绵窦外侧壁的内层硬脑膜,注意海绵窦与大脑中浅静脉和海绵外侧窦无沟通。



右侧颅中窝上面观San Millán Ruiz 1999。显示沟回静脉引流至海绵外侧窦。此例无大脑中浅静脉。沟回静脉在前床突水平进入海绵窦外侧壁的外侧硬脑膜,海绵外侧窦向后走向岩上窦。



脑静脉灌注标本,显示大脑中浅静脉San Millán Ruiz 1999。海绵外侧窦引流至岩上窦,以及通过导静脉引流至翼静脉丛。



解剖标本,右侧颅中窝底上斜位,显示海绵外侧窦解剖San Millán Ruíz 2007。大脑中浅静脉走行在蝶骨小翼下方,进入海绵窦外侧壁内的海绵外侧窦。此例海绵外侧窦经卵圆孔至翼静脉丛。此例可见沟回静脉(空箭头)。





 三、海绵外侧窦的影像学

同样来自瑞士日内瓦大学的学者Gailloud等Gailloud 2000利用美国约翰霍普金斯医院的资料,在脑动脉造影的静脉期影像中,研究大脑中浅静脉的静脉引流方式。在所研究的100侧静脉期造影中,发现大脑中浅静脉的引流方式主要有以下几种形式:
1

大脑中浅静脉缺如19例(19%)。

2

传统地引流至海绵窦前上部为20例(20%)。

3

经海绵旁窦引流39例(39%),其中引流至翼静脉丛44%,岩上窦33%。

4

经海绵外侧窦引流22例(22%),其中引流至翼静脉丛27%,岩上窦18%。

5

混合型,经海绵旁窦引流18%为混合型,经海绵外侧窦引流23%为混合型。


在Gailloud等Gailloud 2000的研究中,大脑中浅静脉终止于海绵外侧窦,再引流至海绵窦后部的有7例;有小血管连接海绵窦和海绵外侧窦为36例。

Gailloud等非常详细地介绍了如何在脑血管造影上分辨海绵外侧窦。

海绵外侧窦通常主要引流大脑中浅静脉的静脉血液回流,在颈总动脉和颈内动脉造影的静脉期可见。侧位上,海绵外侧窦表现为蝶鞍、颈内动脉海绵窦段和海绵窦上方从前上向后下走行的带状显影。在侧位上,海绵外侧窦难以与海绵窦相鉴别。需要在后前位片上,区分海绵窦的内侧腔和外侧腔。如果海绵外侧窦和海绵窦无关联,此时就可以很好分辨海绵外侧窦。如果有关联,就要考虑海绵外侧窦和海绵窦与颈内动脉的相对关系。

在后前位上,海绵窦的内侧腔和外侧腔分别位于颈内动脉海绵窦段的内侧和外侧。海绵外侧窦是最外侧的静脉腔,与海绵窦外侧腔以海绵窦外侧壁的内层分开。


如果海绵外侧窦和海绵窦同时显影,海绵窦外侧壁的内层是一个薄的,垂直方向的不显影的结构,位于海绵外侧窦和海绵窦外侧腔之间。如果只有海绵外侧窦单独显影,注意海绵外侧窦不像海绵窦外侧腔,与颈内动脉海绵窦段没有关系。


59岁男性,DSA静脉期Gailloud 2000。A,左侧颈内动脉造影侧位,左侧大脑中浅静脉(小箭)延续为海绵外侧窦(多箭头),从前上向后下方走行,位于蝶鞍上方。此例海绵外侧窦经颅中窝底骨孔向翼静脉丛(白箭)引流。B,左侧颈内动脉造影,正位。左侧大脑中浅静脉(小箭)延续为海绵外侧窦(箭头),此例左侧海绵窦未显影。C,右侧颈内动脉造影,正位。双侧海绵窦通过海绵间窦显影,左侧岩下窦(箭头)显影。



52岁女性,SAH,DSA静脉期Gailloud 2000。A,右侧颈内动脉造影正位,双干大脑中浅静脉(黑箭),延续为海绵外侧窦(箭头),经小的吻合血管(白箭)进入海绵窦后部。右侧海绵窦的内侧腔和外侧腔、右侧岩下窦均显影,左侧海绵窦和岩下窦显影很淡。海绵窦外侧壁内层可分辨,分开海绵窦外侧腔和海绵外侧窦。B,右侧颈内动脉造影,正位,叠加了动脉期和静脉期,更好分辨海绵外侧窦,海绵窦的内侧腔和外侧腔。可见海绵外侧窦经吻合血管与海绵窦外侧腔相连。


 


46岁男性,SAH,DSA静脉期Gailloud 2000。A,右侧颈内动脉造影正位,右侧大脑中浅静脉(黑箭)向内侧延续为海绵外侧窦(箭头),海绵外侧窦位于颈内动脉外侧,裂隙状,海绵窦未显影。B,右侧海绵外侧窦(箭头)向翼静脉丛(黑箭)引流。





 四、胎学发育

海绵外侧窦发育自胚胎期的原始小脑幕窦(primitive tentorial sinus)。

原始小脑幕窦引流来自大脑中浅静脉的皮层静脉血,在胚胎第8周海绵窦外侧壁的形成过程中,原始小脑幕窦向内侧海绵窦区移行。根据移行程度,以及小脑幕窦和海绵窦之间的吻合程度,就形成了大脑中浅静脉的三种不同的引流方式:
1

原始小脑幕窦持续存在,走行在颞窝的外侧,在成人称为海绵旁窦。

2

形成海绵窦外侧壁的海绵旁窦,与海绵窦之间有或没有沟通。

3

大脑中浅静脉直接引流至海绵窦。




 五、与海绵外侧窦有关的动静脉瘘

理解了海绵外侧窦的概念,就有助于理解某些海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的结构和治疗策略。有多个学者总结了与海绵窦有关的硬脑膜动静脉瘘的介入栓塞治疗(Lv,Feng,2011;Lv 2010;Okahara 2016;San Millán Ruíz 2007)。

需要注意的是,位于海绵窦外侧壁的海绵外侧窦的硬脑膜动静脉瘘,不能通过传统的途径,如经眼上静脉途径或岩下窦途径去治疗。如果海绵外侧窦和海绵窦之间无沟通,无需闭塞海绵窦,只需要选择性闭塞海绵外侧窦。

Ruiz等报告了一例经翼静脉丛途径栓塞累及海绵外侧窦的硬脑膜动静脉瘘。54岁女性,左侧枕叶脑动静脉畸形出血已行伽玛刀治疗,合并右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘,已多次经颈外动脉途径NBCA栓塞。此次以头痛起病。DSA示海绵窦未显影,动静脉瘘的静脉引流通过海绵外侧窦,而不是海绵窦。供血动脉包括右侧眼动脉脑膜支,右侧下外侧干,逆向引流至扩张的大脑中浅静脉及其幕上和幕下的属支,也通过卵圆孔导静脉引流至翼静脉丛。

全麻,静脉入路,6F导引导管经左侧股静脉至左侧颈外静脉。5F造影管经右侧股动脉放置于右侧颈内动脉颈段,行路图指引。微导管经颈外静脉,右侧翼静脉丛,至海绵外侧窦。填塞5个微弹簧圈,闭塞瘘口。病人术后良好,头痛消失。2年后随访无复发。

右侧颈内动脉造影San Millán Ruíz 2007。A,后前位,海绵外侧窦显影,逆向引流至大脑中浅静脉,局部有静脉迂曲扩张。海绵外侧窦未与海绵窦相通,经翼静脉丛引流至颈外静脉。长箭示卵圆孔导静脉。B,侧位,动静脉瘘由右侧眼动脉的脑膜支供血,另一供血动脉来自下外侧干。



右侧颈总动脉造影,侧位San Millán Ruíz 2007。A,栓塞过程,微导管(双箭)经颈内静脉、翼静脉丛、卵圆孔导静脉,放置于海绵外侧窦近端,填入5枚弹簧圈。B,填塞弹簧圈5min后,回流至皮层和深静脉的引流消失。不要放置弹簧圈在卵圆孔导静脉(长箭)内,避免损伤三叉神经下颌神经支。


 


北京天坛医院的Lv Xianli等也总结了他们对于海绵外侧窦的认识Lv, Jiang , 2011,并且有最多的累及海绵外侧窦的硬脑膜动静脉瘘介入治疗病例的经验分享Lv,Feng,2011;Lv 2010


Lv等Lv 2010报告了一个经面静脉、眼上静脉到达海绵窦,进行累及海绵外侧窦的硬脑膜动静脉瘘栓塞的病例。55岁女性,左侧球结膜水肿,左侧外展神经麻痹,颅内杂音。DSA示左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘,由双侧颈内动脉和颈外动脉供血。

左侧颈外动脉造影,栓塞前Lv 2010。A,正位,动脉期。B,侧位,静脉期。动静脉瘘累及右侧海绵外侧窦,逆行显影大脑中浅静脉和Labbe静脉。海绵外侧窦和海绵窦是分开的。左侧面静脉比较粗大。



栓塞中和栓塞后Lv 2010。C,微导管经左侧面静脉-眼上静脉至海绵窦内。D,栓塞后,左侧颈外造影,经海绵外侧窦显影大脑中浅静脉。继续注胶,经海绵外侧窦和海绵窦之间的沟通支闭塞海绵外侧窦。



栓塞后(Lv 2010。E,栓塞后的蒙片。海绵窦和海绵外侧窦,以及之间的沟通均完全栓塞。F,术后造影示动静脉瘘完全栓塞。





 六、争议

目前,对于海绵外侧窦是否存在,仍然存在着一些争议。

华盛顿大学神经外科的Laligam N. Sekhar教授,认为在他的海绵窦手术中,打开海绵窦外侧壁外层,并没有发现所谓的静脉腔。Sekhar教授不同意有关“海绵外侧窦”的说法,认为这是先天性的解剖变异,或者是海绵窦不同部分的栓塞后引起的Sekhar 2011




 七、小结

1、海绵外侧窦是指位于海绵窦外侧壁内层和外层之间的静脉腔隙,存在于24.1%的标本中。


2、海绵外侧窦位于蝶鞍两侧,海绵窦的外侧,在脑血管造影静脉期侧位上自前上至后下走行,在正位上与海绵窦之间以不显影的海绵窦外侧壁内层相分隔。海绵窦外侧窦引流至岩上窦、翼静脉丛或海绵窦后部。


3、海绵外侧窦发育自胚胎期的原始小脑幕窦。


4、理解海绵外侧窦的解剖,有助于理解累及海绵外侧窦的硬脑膜动静脉瘘的血管构筑及选择合适的治疗策略。




 八、作者简介



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