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苏大附一病例回顾及文献复习| 12月病例回顾之眶上外侧入路夹闭眼动脉瘤4例系列回顾

2016-12-28 王中 邵忠 朱昀

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编者按

回顾最近苏大附一院科主任王中教授医疗组手术夹闭的四例病人,几乎都采用眶上外侧(LSO)入路,其中一例双侧动脉瘤病人术前拟夹闭可疑侧动脉瘤(瞳孔散大侧),但打开后发现动脉瘤完全位于海绵窦内,在对侧颈部未予暴露的情况下,大胆尝试夹闭对侧眼动脉瘤,成功夹闭。无论对于LSO入路的微骨窗(3cm)或者锁孔骨窗(<2cm),大佬们一直以来众说纷纭,微侵袭概念的提出者认为皮肤或者骨质的损伤不能代表微侵袭概念,脑组织的保护才是微侵袭的第一要义。而微骨窗的倡导者们,则以“无效显露”来对大的手术切口和大的骨瓣设计进行反击。People change,Time change。大道至简,各种入路的改良简化可能将是当下神经外科的风向标。编者多次跟随王中主任(国内LSO的倡导者)进行LSO入路,也多次欣赏兰青主任(国内锁孔技术的开拓者)的手术录像,无论如何,在微骨窗环境下,把神经外科高难手术能够完美呈现的外科医生,一定有着高超的手术技巧和对解剖学的深刻认识。文尾附上Juha教授眼动脉瘤文献,和各位微友共勉。


CASE1 病史资料


患者:陆XX,女性,49岁。


主诉:头痛伴视物模糊1周


既往史:高血压病史两年半,自诉血压控制可。


查体:神志清。HUNT-HESS II 级。双侧视力粗测下降、视野未见明显改变,听力无减退,四肢肌力V级,肌张力不高。


辅助检查:

头颅CT:少量蛛网膜下腔出血。DSA:左颈内动脉眼动脉段动脉瘤。


术前诊断:蛛网膜下腔出血:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤破裂;高血压


图1:术前CT



图2、3及4:术前CTA


图5:剪开蛛网膜,释放脑脊液



图6:剪开视神经管处的硬脑膜,为探查动脉瘤及动脉瘤夹留出空间



图7暴露动脉瘤瘤颈,动脉瘤位于视神经下方,指向内侧(如图中虚线所示)。



图8:夹闭动脉瘤



图9:术后CT



CASE2 病史资料


患者:徐XX,女性,64岁。


主诉:右侧颈内后交通动脉瘤术后一月余 既往史:高血压病史2年。患者于2016-09-30行右侧后交通动脉瘤夹闭术。


查体:神志清。双瞳等,对光反应灵敏,眼球活动可。 四肢肌力正常,肌张力不高,双侧生理反射存在,病理征未引。


辅助检查:

头颅CTA:左侧颈内动脉眼段及右侧颈内动脉后交通段见瘤样突起,较大的约0.9×1.0cm,瘤壁见钙化。


术前诊断:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤;右侧颈内动脉后交通段动脉瘤夹闭术后;高血压


图1:术前CT



图2、3及4:术前CTA


图5:剪开蛛网膜,释放脑脊液



图6:磨除前床突,暴露动脉瘤



图7:暴露动脉瘤



图8:夹闭完全



图9:术后CT



CASE3 病史资料


患者:赵XX,女性,49岁。


主诉:突发头痛3天伴呕吐数次


既往史:既往体健。


查体:神志清。右侧上睑下垂,右侧瞳孔增大,5mm,对光反应消失,左瞳孔直径2mm,光敏。


辅助检查:

头颅CT:蛛网膜下腔出血:动脉瘤破裂?


术前诊断:蛛网膜下腔出血:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤破裂;高血压


图1:术前CT



图2及3:术前DSA


图4:牵开额底,打开第一、第二间隙,释放脑脊液



图5:同侧未发现动脉瘤,但在第一间隙发现对侧动脉瘤



图6:先用一直夹子夹闭瘤颈



图7:后补用一弯夹子夹闭动脉瘤



图8:夹闭满意



图9:术后CT



图10:术后CTA



CASE4 病史资料


患者:朱XX,男性,68岁。


主诉:间断头痛一月余,加重一周


既往史:既往高血压病史十余年,平素血压控制欠佳。


查体:神志清。双瞳等,对光反应灵敏。 四肢肌力正常,肌张力不高,双侧生理反射存在,病理征未引。


辅助检查:

MRI+MRA:左侧颈内动脉分叉处动脉瘤。CTA:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。DSA:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。


术前诊断:左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤


图1:术前CT



图2、3及4:术前DSA


图5:释放脑脊液,牵开额底



图6:暴露动脉瘤



图7:夹闭动脉瘤



图8:术后CT



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