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《神外资讯》2015年年鉴(Ⅴ):颅脑创伤诊治进展

2016-02-05 徐涛

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导语

神外资讯表的2015年鉴前四期获得广大读者的认可,并得到大家有效地反馈,认为年鉴这样的方式有助于将碎片化的知识进行整合总结。本期,我们将汇编过去一年中发表的颅脑创伤诊治进展,以飨读者。


神外资讯
主编:陈衔城

本期责任编辑:徐 涛


降低脑外伤患者的颅内压,高渗盐水优于甘露醇


创伤性颅脑外伤(traumatic brain injury,TBI)是目前导致人们死亡和残疾的主要原因之一。重型TBI继发严重颅内高压和大脑低灌注,与患者预后不良密切相关。目前的《指南》是以II级证据推荐使用甘露醇控制颅内压(intracranial pressure,ICP)增高。然而,某些观察性研究和meta分析发现,高渗盐水(hypertonic saline,HTS)降低ICP优于甘露醇;但研究样本量少,对治疗的有效性缺乏足够的证据。美国纽约康奈尔大学医学院神经外科的MangatHS等通过搜集前瞻性研究的资料,对HTS和甘露醇在降低重型TBI患者颅内高压的有效性上进行对比,结果发表在2015年1月的《J Neurosurg》上。


该研究的数据来源于纽约州22家创伤中心。对2000年6月至2008年8月的重型颅脑外伤患者进行筛选,研究对象纳入标准包括:年龄超过16岁、至少住院5天以上、仅应用甘露醇或高渗盐水控制ICP增高。35例患者使用HTS进行治疗,资料完整者有27例。按照1:1匹配两组患者,在消除GCS评分、瞳孔异常、低血压和手术差异后,每组纳入25例患者。按照1:2进行匹配时,HTS组24例,甘露醇组48例。两组患者的基本情况比较无显著差异。主要结局变量为累积ICP负荷,即患者ICP>25mmHg的天数/总的ICP监测天数;以及每日ICP负荷,即ICP>25mmHg的小时数/总的ICP监测天数。此外,对总的ICU住院时间,ICP监测时间,2周死亡率也进行统计分析。


结果发现,在1:1匹配的条件下,HTS组的累积ICP负荷显著低于甘露醇组,15.2%±19.9%比36.5%±30.9%(p=0.003),每日ICP负荷亦显著低于甘露醇组,0.3±0.6小时/天比1.3±1.3小时/天(p=0.001),ICU住院时间短,8.5±2.1天比9.8±0.6天(p=0.004)。在1:2匹配的条件下,HTS组的累积ICP负荷和每日ICP负荷仍然保持显著性的优势。两种匹配条件下,HTS组的2周死亡率更低,但均无显著性差异。为对比HTS或甘露醇在重复剂量使用情况下,效力是否会发生改变,作者将ICP监测分为前半段和后半段,分别统计ICP>25mmHg的总时间并进行对比。结果发现,HTS组与甘露醇组在各自的前半段和后半段中ICP增高的时间无显著性差异,而HTS组ICP增高的总时间显著少于甘露醇组。


综上所述,在重型TBI患者中,HTS比甘露醇显著降低累积ICP负荷和每日ICP负荷,缩短ICU住院时间,从而降低ICU的医疗成本,上述优点均支持HTS是更为有效的颅高压治疗药物。同时作者指出,还需要进行高质量的RCT研究对HTS与甘露醇降低颅内高压的长期效果作出评估。降低脑外伤患者的颅内压,高渗盐水优于甘露醇  PMID:25929908)


CT上测量视神经鞘直径可用于预测颅内压


重度脑外伤(TBI)患者的颅内压(ICP)升高是继发性脑损伤的重要病因,与患者的不良预后相关。传统的ICP监测是创伤性检查,医疗水平低的地区并不配备相应的仪器。凭脑部CT出现脑室受压、中线移位>5mm、脑疝、基底池和脑沟消失等影像学特征预测颅内压升高并不可靠。


视神经鞘是硬脑膜的延续,当蛛网膜下腔的脑脊液蓄积或颅内压增高时,视神经鞘的直径也会增加。目前在超声和MRI研究中已证实,视神经鞘直径(ONSD)可以反映ICP的变化,与颅内压的升高相关,可以用于筛选TBI患者施行侵入性ICP监测的指证。但是超声需要专业的技术人员操作,图像的辨认也需要专业的培训,而MRI扫描时间太久,这些都限制了在TBI患者中的应用。


CT已广泛用于TBI患者的检查,扫描时间短。英国剑桥大学Ardenbrooke医院的Mypinder S.Sekhon等进行了一项临床研究,回顾性分析2009年至2013年57例重症TBI患者经便携式床旁CT扫描测得的ONSD与ICP之间的相关性。文章发表于2014年9月《Intensive Care Med》


研究过程中,TBI患者双侧ONSD由5位研究人员独立、单盲测量,得到的左、右侧ONSD结果具有较好的组内一致性。在开始CT扫描至获得颅脑图像的时间段内(约15分钟),左右两侧ONSD的平均值为6.7mm(标准差0.75),ICP的平均值为21.3mmHg(标准差8.4),两者之间呈线性相关(r=0.74,P<0.001)。


依据颅内压≥20mmHg和<20mmHg的ONSD分成两部分。用于预测高颅压(ICP≥20mmHg)的ONSD在ROC曲线下面积为0.83(95%CI0.73-0.94)。将ICP≥20mmHg对应的ONSD阈值设为6.0mm时,ONSD预测高颅压的敏感性为97%,特异性为42%,阳性预测值和阴性预测值分别是67%和92%。应用单变量和多变量线性回归模型分析,结果提示ONSD对ICP升高的预测效果比CT上脑部其它部位对ICP升高的预测效果更好(相关系数R20.56比R20.21)。


由此,作者得出结论,ONSD在不同测量人员之间具有很好的重复性。脑部CT上测量的ONSD值与相应时间段内ICP平均值显著性相关。相对于CT上脑部其它结构,ONSD可以更好地预测ICP变化,可鉴别颅高压。CT上测量视神经鞘直径可用于预测颅内压  PMID:25034476)


超声测量视神经鞘直径用于颅内压监测

在创伤性颅脑损伤中,颅内压(ICP)增高>20mmHg时为高颅压,与继发性颅脑缺血损伤有关,往往提示预后不良。尽早降低ICP可改善脑灌注,对脑组织起保护作用。因此早期发现ICP升高对于预防继发性损伤至关重要。颅内压监测颅内植入探头是金标准,但有创操作有一定的局限性和风险。因此,建立无创、简便的床边ICP监测手段对于创伤急救有着重要的价值。既往研究发现,经眼球超声测定视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter,ONSD)改变与ICP呈正相关,但ONSD测定值可能会受到视乳头水肿的干扰。荷兰Erasmus医学中心的Iscander M.Maissan等设计临床试验,动态监测ICP的变化情况,分析ICP改变是否直接影响ONSD的测量值,结果发表在2015年5月的《J Neurosurg》在线上。


研究对象为2011年1月至2011年12月入住Erasmus医学中心ICU的颅脑外伤患者,纳入标准包括颅内压探头植入、18岁以上和至少1只眼球及眼眶完好的患者。采用镇静、机械辅助通气和甘露醇脱水等方式,将目标ICP控制在20mmHg以下,平均动脉压维持在80-100mmHg之间,以保证有效的脑灌注压。吸痰时,由于气道受到刺激,可导致ICP一过性升高,因此必须分别在吸痰前、吸痰时和吸痰后记录ICP和ONSD值,排除短时间内吸痰操作引起的影响,可以较精确地分析ICP与ONSD之间的变化关系。


共有18例患者纳入该研究,患者的基本信息见表1。吸痰刺激气道时患者ICP水平升高,吸痰结束后迅速回落至基线水平,同时ONSD同步变化,并以类似的速度上升或降低至基线(图1、2)。回归分析显示,ICP与ONSD测量值存在显著相关性(R2=0.80,r=0.895)。以ONSD≥5.0mm作为研究临界值,来判断ICP>20mmHg的阳性率。发现敏感度为94%,特异度98%,曲线下面积AUC值为0.99(95%可信区间0.97-1.00)。


综上所述,超声测定颅脑外伤患者的ONSD可作为一种快速、简单和准确的ICP无创监测手段,以ONSD≥5.0mm作为临界值,准确判断ICP升高(>20mmHg)。该技术可用于受伤现场、急诊室等无法实施有创ICP监测的场所。此外,与其他文献报道采用CT测量视神经鞘直径相比,超声测定方法更能简便、实时地反应ICP,实用于临床。超声测量视神经鞘直径用于颅内压监测  PMID:25955869)


可以替代CT判断可疑颅内损伤的生物标志物

颅脑创伤(TBI)的早期识别和病情分类具有重要的临床意义,而目前的现状是依赖头颅CT,其他识别手段有限。但是接受头颅CT检查的轻中型TBI中,将近60%-90%为阴性结果。这不仅与医疗成本效益相悖,还增加接触额外的电离辐射。胶质纤维酸性蛋白及其降解产物(GFAP-BDP)是中枢神经损伤的特异性生物标志物,可经外周血检测。美国匹兹堡大学医学中心的Pau lJ.McMahon等研究者开展一项多中心的前瞻性研究,旨在明确GFAP-BDP对可疑TBI患者颅内损伤的预测作用,研究结果2015年4月发表于《Journal of Neurotrauma》。


该研究为“颅脑外伤研究和临床知识转化(TRACK-TBI)”探索性研究的一部分,是美国国立神经疾病和卒中中心(NINDS)资助的前瞻性、多中心队列研究,在美国三家1级创伤中心开展。纳入16~93岁急诊收治的可疑TBI患者,包括有意识丧失、创伤后遗忘等症状者。入院24小时内抽取血样,并采用夹心ELISA法测量GFAP-BDP水平,检测结果对研究者设盲。同时,患者入院后接受头颅CT以及MRI影像学检查。采用多因素回归分析以及工作特性曲线下面积(AUC)以评估GFAP-BDP对颅内损伤的预测效力。使用决策曲线分析评价GFAP-BDP水平下降对判断无必要做头颅CT检查的效力。


共纳入215例患者,其中轻型TBI占83%,中型为4%,重型为12%;平均年龄42.1±18岁。51%的患者具有脑外伤的依据,即中位Rotterdam评分2。


研究结果表明,GFAP-BDP具有良好的颅内损伤的预测能力(AUC=0.87),以及良好的TBI严重程度分层能力(OR1.45,95%CI1.29-1.64)。诊断阈值计算显示,在轻中型TBI中,最佳准确性阈值为0.6ng/ml时,其敏感性为67%,特异性89%;最佳特异性阈值为1.66ng/ml时,其敏感性为45%,特异性为99%。GFAP-BDP对临床筛查的净收益和无必要做头颅CT检查的净减少量达12%-30%。与其他临床信息联合使用时,快速GFAP-BDP检查有助于快速明确或快速排除影像学显示的各种TBI颅内损伤。综上所述,GFAP-BDP可作为一种辅助的筛查工具,应用于轻中型TBI时,可显著减少无必要的头颅CT而又不降低评估的敏感性。可以替代CT判断可疑颅内损伤的生物标志物  PMID:25264814)


如何快速无创地评估TBI患儿颅内压

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是儿童死亡和残疾的重要原因。导致TBI急性期患者预后不良的因素包括缺氧、低血压和颅高压。现有的治疗指南推荐颅内压(intracranial pressure,ICP)监测指导重型TBI患儿的治疗。然而,ICP直接监测为有创操作,有颅内出血和感染的风险。经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)是一项用于评估脑血流灌注的无创、简便的检测手段。有报道,TCD测定成人TBI患者的舒张末期血流速度(enddiastolic flow velocity,Vd)和搏动指数(pulsatility index,PI)可用于评估ICP,但对TBI儿童是否可行存在争议。美国俄亥俄州立大学国家儿童医院的O'BrienNF等对TCD测定指标与ICP的关系进行统计分析,结果发表在2015年7月的《J Neurosurg Pediatr》


该研究为前瞻性观察,共纳入36例重型TBI患儿,GCS评分<8分,年龄0-17岁,均接受有创的ICP监测,包括脑室内或脑实质置入探头。在患儿受伤24小时内以及24小时后分别用TCD测定和ICP监测同侧的大脑中动脉最高平均血流速度、收缩期血流峰值、Vd和PI。按照文献报道的标准,以Vd<25cm/秒和PI=1.3作为临界值。


36例患儿中,21例男性,15例女性;年龄7个月-15岁,平均6.6±4.8岁。GCS评分3-8分,平均5.8±2分。发生TBI的1天内,发现ICP≥20mmHg的患儿8例,平均ICP为35±14mmHg;ICP<20mmHg者28例,平均ICP为10±4.6mmHg。对比发现,在ICP≥20mmHg组中,PI为1.3-3.1,平均1.9±0.61;而在ICP<20mmHg组中,PI为0.35-1.6平均0.95±0.35,具有显著性差异(p=0.03)。以PI=1.3作为临界值,判断ICP≥20mmHg的敏感性为100%,特异性为82%。线性回归分析提示,PI与ICP之间存在中等强度的相关性(r=0.611,p=0.01)。在ICP≥20mmHg组中,Vd为3-61cm/秒,平均21±18cm/秒;而在ICP<20mmHg组中,Vd为16-129cm/秒,平均62±27cm/秒,具有显著性差异(p=0.001)。以Vd<25cm/秒作为临界值,判断ICP≥20mmHg的敏感性为56%。而在受伤1天之后,ICP≥20mmHg组中,平均PI为1.1±0.4,Vd为42±26cm/秒;ICP<20mmHg组中,平均PI为0.99±0.3,Vd为56±24cm/秒,两组间均不存在显著性差异。


上述研究结果表明,在发生TBI的1天内,TCD测定的PI和Vd在颅高压患儿与非颅高压患儿之间存在显著性差异;在这个时间窗内,以大脑中动脉PI>1.3作为临界值,判断ICP≥20mmHg具有很好的敏感度和特异度。但超过1天,PI和Vd测定值与ICP的相关性就不复存在。因此,TCD测定PI值可用于急性期评估重型颅脑损伤患儿是否存在颅高压。如何快速无创地评估TBI患儿颅内压  PMID:26140576)


(感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医徐涛博士汇编,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校)


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