修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

《神外资讯》2015年年鉴( XIII):鞍区病变诊疗进展

2016-02-28 徐涛

0

导语

鞍区病变是神经外科常见疾病,以良性肿瘤多见。其中发病率最高的是垂体肿瘤,又可分为多种亚型,在治疗方面有很多最新的进展。我们精选了2015年发表在
神外资讯
的有关鞍区病变的文章,供广大读者参考。


神外资讯主编:陈衔城

本期责任编辑:徐 涛


垂体腺瘤切除术后需警惕迟发性低钠血症


经鼻蝶入路手术是治疗垂体腺瘤的首选方案。术后是否有“非计划内再入院”是评价医疗质量的重要指标。美国凤凰城圣约瑟夫医院神经外科的Bohl MA等对经鼻蝶垂体瘤手术后30天“非计划内再入院”的原因进行分析。结果发表在2015年9月的《Neurosurgery》上。


研究对象为2011年1月至2014年3月的303例垂体腺瘤手术患者。其中,62.7%经鼻蝶手术;67.3%术后病理学诊断为无功能性垂体腺瘤;9.2%接受二次垂体瘤切除手术;肿瘤最长径平均20.6±10.5mm;术后平均住院时间为2.7±2.6天。27例患者(8.9%)术后30天内再次入院,入院原因有:15例(5%)迟发性低钠血症,4例(1.3%)尿崩症,2例(0.7%)肾上腺功能不全。


迟发性低钠血症多发生在术后6-12天,平均8天;血钠水平为111-129mmol/L ,平均119mmol/L;患者均有厌食、疲劳或头痛等症状。研究者对低钠血症的相关危险因素,如肾上腺功能、肿瘤大小、性别、肿瘤类型、尿崩症及住院期间血钠水平等进行分析,均未发现显著的预测价值。所有患者在接受液体限制和补钠治疗后,症状和临床指标均明显好转。尿崩症多发生在术后2-8天,平均5天;患者表现为烦渴和多尿;3例接受去氨加压素治疗,1例充分补液治疗。2例肾上腺功能不全患者分别于术后10天和12天出现症状入院,在应用皮质醇激素替代后,患者症状明显好转。


作者对垂体瘤术后30天内“非计划内再入院”的发生率及原因进行统计分析,发现内分泌功能障碍是最主要的原因,其中迟发性低钠血症最为常见。据此,作者提出经鼻蝶垂体瘤手术出院后的随访流程:对患者进行宣教,告知低钠血症和肾上腺功能不全的相关症状;在术后5-7天抽血检查血钠和血皮质醇。对于轻、中度低钠血症,液体限制和提高食物中钠盐摄入,并注意及时复查血钠,必要时可给予皮质醇激素替代治疗;对于重度低钠血症,需安排入院治疗,对液体限制和口服或静脉补钠后病情未见缓解者,可予vaptan(加压素受体拮抗剂)和皮质醇激素治疗。


该研究结果提示,神经外科必须重视垂体瘤术后的低钠血症,应该按规范流程随访和治疗。垂体腺瘤切除术后需警惕迟发性低钠血症  PMID:26348011)


比较手术前后GH变化判断GH腺瘤切除程度


经鼻蝶入路切除生长激素腺瘤、降低生长激素(GH)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平,是治疗肢端肥大症的一线目标。但这类肿瘤多侵犯鞍区周围重要结构,可能无法全切。GH腺瘤在部分切除后,血GH和IGF-1水平均会下降,而下降程度在不同的患者之间存在较大的差异。美国弗吉尼亚大学公共卫生学院神经外科的Lucia Schwyzer等对肿瘤切除程度与手术前后GH、IGF-1水平之间的关系进行研究,结果发表在2015年4月的J Neurosurg杂志上。


作者对未接受药物治疗而肿瘤仅部分切除的患者手术前后的肿瘤体积、血GH和IGF-1水平进行统计,着重分析以下几对指标之间的相互关系:肿瘤体积与血GH水平;肿瘤体积与血IGF-1水平;致密颗粒型肿瘤与疏松颗粒型肿瘤对GH、IGF-1的影响;血GH与IGF-1水平;残余肿瘤所占的百分比与GH、IGF-1手术前后水平之间的比值。


从2006年至2009年间共发现11例肢端肥大症患者符合上述研究条件。分析结果发现:①肿瘤体积与IGF-1之间存在显著的正相关关系(rs=0.64,p=0.002 ),但肿瘤体积与GH之间存在正相关趋势,无显著性差异(p=0.07);②GH与IGF-1之间存在正相关关系(rs=0.66,p=0.001);③肿瘤切除比例与血GH下降比例之间呈现正相关关系(rs=0.78,p=0.006),而与IGF-1下降比例之间无相关关系(p=0.42);④与疏松颗粒型肿瘤相比,致密颗粒型肿瘤外周血GH水平显著升高(p=0.04)。


综上所述,各种生长激素腺瘤分泌GH的能力不同,致密颗粒型生长激素腺瘤单位体积内可产生更多的GH,但在肿瘤细胞中的GH分布大致均一。因此,可以通过对比手术前后的GH水平判断肿瘤切除程度。但该研究的样本量偏少,需要大样本的研究进一步证实。比较手术前后GH变化判断GH腺瘤切除程度  PMID:)


大型无功能性垂体腺瘤术后伽马刀治疗时机的选择


大型无功能性垂体腺瘤占垂体肿瘤的15%-30%,经鼻蝶鞍区手术是目前治疗的首选方案。即使肿瘤全切除,术后仍有10%-20%复发率,而次全切除患者10年内复发率高达50%-60%。目前,对于这类复发风险高的患者,伽马刀是比较成熟有效的术后辅助治疗,但是对于治疗时机仍有争议。早期放疗可能出现新发垂体功能低下,延期放疗则存在肿瘤复发的风险。美国弗吉尼亚大学公共卫生学院神经外科的Pomeraniec IJ等对此展开研究,结果发表在2015年10月的《J Neurosurg》在线上。


作者对该中心自1996年至2013年收治的大型无功能性垂体腺瘤术后伽马刀治疗的患者进行回顾性分析。按照手术至放疗的间隔时间,将患者分为早期放疗组(≤6月)和延期放疗组(>6月),对比手术结果、影像学表现和临床预后的差异。


64例患者,早期放疗组和延期放疗组各32例。两组在年龄、性别、发病时间和临床症状等方面均无显著差异。对比分析发现,在平均68.5个月的随访过程中,延期放疗组伽马刀治疗后肿瘤残留或进展的比例显著高于早期放疗组(84.4%比56.3%,p=0.027)。放疗后内分泌功能改变的总体发生率也显著增高(87.5% 比 62.5%,p=0.041),术前无内分泌功能障碍的患者中,早期放疗组出现内分泌功能障碍的比例显著低于延期放疗组(16.7% 比 63.6%,p=0.036)。


综上所述,在大型无功能性垂体腺瘤部分切除后早期伽马刀治疗能够降低复发进展的风险,而延期治疗可能增加肿瘤复发和内分泌功能障碍发生率。大型无功能性垂体腺瘤术后伽马刀治疗时机的选择  PMID:26517773


ACTH垂体腺瘤的基因和蛋白表达特征


库欣病占库欣综合征的70%左右,功能性促肾上腺皮质激素细胞型垂体腺瘤(ACTH-PA)分泌ACTH是库欣病的主要病因。目前对于ACTH-PA的药物治疗研究仍有限,主要集中在阻断皮质醇的过度产生及其下游效应。酮康唑、米非司酮和帕瑞肽等药物具有一定的治疗作用,但疗效不确切而且存在较多的副反应。研究ACTH-PA的致病基因,可能有助于改善库欣病患者的治疗效果。美国南加州大学Keck医院神经外科的Seltzer J等系统性回顾1990年1月1日至2014年8月24日期间有关ACTH-PA基因和蛋白表达方面研究的68篇文献,并作Meta分析。以期为库欣病的分子学诊断和治疗探索新的方向。


系统分析发现,与正常垂体组织相比,有43个基因在ACTH-PA中表达上调,其中22个在蛋白水平上得到证实;58个基因表达下调,其中15个在蛋白水平证实。比较重要的高表达基因和蛋白,包括hPTTG1/securin、NEUROD1 /NeuroD1(Beta2)、HSD11B2/11b-类固醇脱氢酶2、AKT/Akt、PKB和CCND1/周期素D1。上述基因和蛋白主要与细胞周期异常调节、ACTH过度分泌和皮质醇敏感性降低等有关,是ACTH-PA的病理生理学基础。低表达的基因和蛋白,包括CDKN1B/p27Kip1 、CDKN2A/p16、KISS1/神经激肽B、ACTHR/ACTH-R和miR-493。这些基因和蛋白同样与细胞周期调节、肿瘤抑制和皮质醇反馈抑制有关。无功能性ACTH-PA与功能性ACTH-PA之间基因表达也存在很大差异。与功能性ACTH-PA相比,NEUROD1在无功能性ACTH-PA中表达较高,半乳凝素3在无功能性ACTH-PAs中低表达,其表达量与ACTH-PA的侵袭性呈正相关。功能性ACTH-PA中POMC、Tpit、CRHR、V1bR、PC1/3和HSD11B2等基因表达升高。


该系统性回顾的Meta分析表明,ACTH-PA中许多与肿瘤发生、侵袭、ACTH产生和分泌相关的基因和蛋白靶点已经得到确认,但在ACTH-PA诊断治疗中的价值还有待进一步研究。ACTH垂体腺瘤的基因和蛋白表达特征  PMID: 25639319)


垂体腺瘤为何多卒中?


在中枢神经系统肿瘤中,垂体腺瘤卒中的发生率明显高于其他颅内肿瘤。垂体腺瘤卒中可由心脏手术、外伤、胰岛素输注和下丘脑释放因子调控刺激等急性因素诱发。近期,美国弗吉尼亚大学神经外科的Edward H.Oldfield等就垂体腺瘤卒中机制展开临床研究,研究结果发表在2015年6月《J Neurosurg》上。


该研究发现,大多数垂体腺瘤卒中的发生缺乏明确的诱因,而是垂体腺瘤自身的内在特性导致自发性梗死。垂体腺瘤有如下特征:腺瘤高代谢、肿瘤血管生成较少和瘤内血管分布稀疏。先前的研究忽视了垂体腺瘤的内在特性,没有与卒中联系起来。作者指出,与正常垂体腺相比,垂体腺瘤的糖代谢需求高,但血管生成受限和血管密度校当全身血糖浓度降低时,垂体腺瘤细胞无法存活,于是发生自发性卒中。


因此,垂体腺瘤内缺血性梗死发生率较高,正是由于垂体腺瘤血管密度低所决定,这使得肿瘤在高代谢需求与肿瘤内灌注之间建立起一个脆弱的平衡,任何打破灌注与代谢之间平衡的急性因素都会使肿瘤发生自发性梗死或急性缺血。这些急性因素包括:急性全身性低血压、营养供应的骤减、胰岛素应用所致的低血糖或下丘脑释放因子的调控所致的肿瘤代谢需求增加等。


作者认为,根据上述发病机制,应在今后的临床工作中利用垂体腺瘤的内在特点来探索新的治疗方法,以期达到更小的创伤和更大的收益。垂体腺瘤为何多卒中?原来如此!  PMID:25859802)


依据鞍上蛛网膜囊肿的分类选择治疗手段


蛛网膜囊肿是一种良性疾病。鞍上蛛网膜囊肿(suprasellarar achnoidcysts,SAC)占儿童蛛网膜囊肿的9%~21%,目前其临床分类和治疗缺乏统一的认识。法国巴黎Necker Enfants Malades医院小儿神经外科的Arthur André等通过对35例SAC患儿的临床、影像学特点和治疗方法进行研究,制定新的分类方法,用于指导临床工作。结果发表在2015年10月的Neurosurgery上。


1996年至2014年在作者所在医院就诊的小于16岁的SAC患儿35例。19例男性,16例女性;平均年龄为48周。14例SAC在产前已作出诊断,平均孕周21周;其余21例SAC在产后作出诊断。临床症状有头颅增大、发育迟滞、动眼神经及视神经障碍、内分泌紊乱和癫痫发作等;多数患儿因脑积水出现颅内压增高症状。作者根据影像学表现,将SAC分为三类。SAC-1:双侧室间孔堵塞,脑室明显扩大;间脑叶的Liliequist膜向尾端移位,基底动脉推向后方而贴近脑干。SAC-2:仅有桥前池的扩大,Liliequist膜向头端移位;室间孔未堵塞而不伴有脑积水症状。SAC-3:囊肿往侧方生长,位于颞极或外侧裂;多导致巨颅畸形,但不伴有脑积水。


通过对35例患儿临床诊治的经验总结,作者认为SAC-1患儿多需要手术治疗,SAC-2患儿可以密切随访观察,SAC-3患儿因囊肿进行性增大应积极干预。从手术方式来看,对伴有脑室明显扩大的患儿,可通过内镜进行VCC术,这是最佳治疗方案。但是对于脑室没有扩大的SAC-2和SAC-3患儿,可选择开放手术。脑室腹腔或囊肿腹腔分流术可作为上述治疗失败后的备选方案。依据鞍上蛛网膜囊肿的分类选择治疗手段  PMID:26445374)

海绵窦海绵状血管瘤新分型和伽玛刀治疗


海绵窦海绵状血管瘤是颅内较少见、生长缓慢的良性肿瘤,约占所有海绵窦肿瘤的2%-3%。好发于亚洲人,女性多见。目前治疗方式包括显微手术切除和立体定向放射外科治疗。近年来,越来越多的医疗中心运用影像学诊断和立体定向放射外科治疗海绵窦海绵状血管瘤,并取得较好疗效。


最近,上海华山医院伽玛刀中心潘力教授团队撰写论文,提出基于影像学的海绵窦海绵状血管瘤的新分型,总结目前单中心例数最多的海绵窦海绵状血管瘤伽玛刀(GKS)治疗结果,文章发表于2015年4月的《Acta Neurochir》在线上。


该研究回顾性分析2007年4月至2012年11月期间应用GKS治疗的53例海绵窦海绵状血管瘤的随访资料,其中38例为神经影像学诊断,15例为手术后残留或复发。女性38例;肿瘤平均体积13.2cm3;伽玛刀平均周边剂量13.3Gy。GKS治疗后影像学随访平均时间为24月,肿瘤控制率100%;6个月时肿瘤明显缩小,体积平均缩小60.2%;最终随访体积平均缩小79.5%。临床随访34月,33例患者症状消失或改善,2例症状加重。


根据在MRI冠状位上肿瘤与颈内动脉垂直线(caroti dline)的关系,作者将海绵窦海绵状血管瘤分为三型:鞍内型、鞍旁型和混合型。鞍内型肿瘤局限于颈内动脉垂直线内侧,鞍旁型位于颈内动脉垂直线外侧,混合型同时累及颈内动脉垂直线两侧。从临床表现来看,鞍内型患者出现内分泌障碍的比例(2/6)高于鞍旁型(0)和混合型(4/39);而混合型出现颅神经功能障碍的比例最高(27/39)。鞍内型和鞍旁型肿瘤的例数和体积均少于混合型,表明海绵窦海绵状血管瘤起病隐匿,在发现时已是后期,肿瘤累及鞍内和鞍旁,。三种类型肿瘤接受的伽玛刀周边剂量无显著差异,但治疗后混合型肿瘤的体积缩小比率高于其余两型。


作者指出,伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤安全有效,有可能替代传统的外科手术,成为中小型海绵窦血管瘤的首选治疗方法。海绵窦海绵状血管瘤的新分型有助于理解与肿瘤发生发展相关的临床进程以及预测肿瘤对伽玛刀治疗的反应。但作者同时提出,今后尚需更多病例数和更长时间的随访来证实该研究的结果。海绵窦海绵状血管瘤新分型和伽玛刀治疗  PMID:25862173)


(感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医院徐涛博士汇编,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校)


相关回顾


Tips


1. 每个小专题附有相关文章链接,点击标题即可打开阅读。

2. 打开神外资讯微信订阅号,点击左下角键盘按钮,输入您需要查询文献的PMID,即可查阅英文原文(如上图),此功能仅限于学术交流。


更多资讯请关注神外资讯微信公众号:neurosurgerynews