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急性脑出血患者积极降血压治疗并不能改善预后

2016-08-10

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【Ref: Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]】


脑出血患者普遍存在急性高血压反应,并且与血肿扩大和死亡率增加可能有关。在治疗这类高血压时,如何选择收缩压控制目标,目前尚缺少研究数据的支持。此前发表的急性脑出血积极降血压第二次临床试验(the second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial,INTERACT2)中,研究对象为自发性脑出血发病后6小时内血压在150-220mmHg之间的患者。研究组患者收缩压控制目标是1小时内降至≤140mmHg;而对照组中,则按“指南”推荐将收缩压控制在≤180mmHg,结果显示两组患者的死亡率和致残率并无显著性差异。为进一步明确在脑出血后超早期快速降低收缩压的疗效,美国明尼苏达大学Zeenat Qureshi卒中研究中心的Adnan I. Qureshi等开展急性脑出血抗高血压治疗临床II期试验(the Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II,ATACH-2)。结果发表在2016年6月《The New England Journal of Medicine》在线。


该项随机、多中心、非盲型对照临床试验基于以下设想,即脑出血后,患者的收缩压≥170-200mmHg时,超早期积极降低收缩压,或许能防止血肿扩大,降低死亡率和致残率。研究目的是评估自发性幕上脑出血患者积极降压把收缩压控制在110-139mmHg的疗效是否优于标准降压把收缩压控制在140-179mmHg范围。降压治疗开始的时间为脑出血症状出现的4.5小时内,降压持续到下一个24小时。其它入组标准包括,年龄≥18岁、入院时GCS评分≥5以及头部CT提示血肿体积<60cm3。患者分为研究组和对照组,研究组为积极降压把收缩压控制在110-139mmHg患者;对照组为标准降压把收缩压控制在140-179mmHg患者。分组情况对评价预后的研究者设盲,主要预后结果为随机分组后3个月时患者的死亡率和致残率。


该研究共纳入1000例患者,随机分入研究组和对照组,各500例。患者平均年龄61.9岁,平均收缩压200.6±27.0mmHg,56.2%患者来自于亚洲。由于中期分析结果提示,研究组患者积极降压无效,所以试验终止。研究组患者死亡或残疾占38.7%,对照组患者死亡或残疾占37.7%;经过矫正年龄、初始GCS评分和有无脑室内出血等因素后,两组间无差异(RR=1.04,95%CI,0.85-1.27)。随机分组后72小时内研究组和对照组严重不良事件的发生率分别为1.6%和1.2%。但是,在随机分组后7天,研究组患者肾脏损伤发生率显著高于对照组(9.0%比4.0%,P=0.002)。


最后作者认为,在自发性脑出血早期,将收缩压控制在110-139mmHg的患者与收缩压控制在140-179mmHg的患者相比,并不能有效地降低患者死亡率和致残率。


(复旦大学附属华山医院李智奇编译,江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审)

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