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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015) ——神经肿瘤多学科团队、化学治疗

2016-03-17 医默相通

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神经肿瘤多学科团队

神经肿瘤多学科团队

(Neuro-oncology Multidisciplinary Team, Neuro-oncology MDT)是序贯循证地应用医疗技术进行神经肿瘤个性化、系统化、综合治疗的组织保障。因此,对于复杂的、单一治疗无法解决的脑胶质瘤临床治疗推荐采用MDT模式。

神经肿瘤MDT的治疗原则和任务


  • MDT由医疗相关专科医生和专业人员组成,将分散的知识整合成连贯、循证和个性化的治疗原则

  • MDT目标:整合神经肿瘤相关多学科优势,以患者为中心,提供一站式网状医疗服务(Allied Medical Service)

  • MDT任务:

    •  MDT基于循证医学(evidence-based)原则实施医疗决策,引导个性化精准医疗(precision medicine)

    •  MDT讨论决议应当以一种患者可以理解的方式告知,包括治疗方案、治疗时机、推荐最匹配的专科医师,同时兼顾文化习俗和教育背景

    •  推荐MDT在患者知情同意的前提下,收集生物样本和临床信息,记录诊疗决策,随访预后

    •  MDT兼顾医学教育职能

指南对如何开展肿瘤MDT会议(Tumor board)的推荐


  • 会议频率:推荐MDT设定医疗秘书,在固定时间(推荐每周或每两周一次)组织MDT,并协调患者管理与转诊

  • MDT主要组织形式:

      推荐脑肿瘤会议(Brain Tumor Board)

      推荐联合门诊(MDT Clinic)

      可推荐新型移动医疗模式,但需要注意医疗安全和患者隐私保护

  • MDT应当争取国家、地区和医院卫生管理部门的政策支持

神经肿瘤MDT的成员构成


指南推荐根据疾病诊治的不同阶段,以关键临床问题为导向,组织MDT核心成员,包括:神经外科、神经影像、神经病理、放射肿瘤、肿瘤内科、神经内科、分子病理、血液病、内分泌、神经心理、神经康复、临床护理、生物样本库、病案库、临终关怀等。

神经外科医师是MDT的核心,承担的职责:


  • 手术切除肿瘤

  • 获取生物样本

  • 募集临床试验受试者和生物样本捐献者

  • 指导患者后续治疗,并随访病例至治疗终点


化学治疗


胶质瘤化疗的基本原则


  • 在化疗前,应在保留脑功能的前提下,尽量切除肿瘤,以减轻肿瘤负荷。

  • 术后尽早开始化疗,并可与放疗同步进行化疗,以取得较好的肿瘤控制结果。

  • 联合化疗。因为胶质瘤的瘤内异质性,使得一个实体病灶中含有药物敏感性不同的亚克隆。因此选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗,可提高疗效。


  • 充分化疗,采用最大耐受化疗剂量并以尽可能短的间歇期以获得最佳的治疗效果(剂量强度原则)。


  • 合理的化疗疗程,并注意保护患者的免疫力。


  • 根据病理诊断和分子标记物检查结果,选择化疗药物。


  • 某些抗肿瘤药物(如BCNU、顺铂)可能会导致抗癫痫药物的血清浓度降低,而诱发癫痫发作;因此要注意化疗药物、抗癫痫药物的相互影响。


  • 由于抗癫痫药物诱导肝酶活性增强,降低了某些经P-450肝酶途径代谢的抗肿瘤药物的血清浓度(如伊立替康、洛莫司汀、长春新碱、他莫昔芬、紫杉醇、依托泊甙);因此,在应用这类抗癫痫药物时,应酌情调整化疗药物的剂量。

指南对胶质瘤化疗的推荐


  • 新诊断GBM,强烈推荐TMZ同步放疗,联合TMZ辅助化疗至少6个周期。对于TMZ治疗中有持续改善且毒性可耐受的患者,可考虑延长辅助化疗的治疗周期至12周期。


  • 推荐对于间变性胶质细胞瘤术后辅以放疗和化疗,如类似GBM的TMZ方案或者PCV方案。


  • 大脑胶质瘤病的化疗可参考高级别胶质瘤进行。


  • 新发低级别胶质瘤患者的辅助治疗,应根据是否存在高危因素实施个体化的治疗方案。高危患者术后辅助治疗推荐:放疗联合PCV方案化疗,或放疗联合TMZ化疗,或放疗联合TMZ同步和辅助化疗。但对1p/19q联合缺失的患者可以选择单纯化疗。复发患者的挽救化疗根据患者的情况实施个体化的化疗,包括:TMZ、亚硝脲类、PCV方案、铂类为基础的方案。


  • 对于儿童低级别胶质瘤,首先应争取在安全前提下最大限度的手术切除。手术全切者不推荐其他辅助治疗,出现复发时行放化疗。如果肿瘤未能全切,则需要考虑放疗或化疗。


  • 对于儿童高级别胶质瘤,也应争取在安全前提下最大限度的手术切除,无论切除程度如何术后均推荐行放化疗。大于3岁可直接行放化疗,小于3岁者建议先行化疗,3岁后再行放疗。目前,小儿高级别胶质瘤尚无标准的化疗方案,而且效果还不理想。


  • 脑干胶质瘤尤其是DIPG一般不采用手术治疗。放疗和化疗是可以尝试的治疗手段,但是否能改善预后还有待探讨;其他治疗方法(包括免疫治疗、生物治疗等)的效果不明确,有待大规模RCT研究加以验证。


  • TMZ在成人高级别胶质瘤与复发胶质瘤中有良好疗效,但在儿童中的总体疗效不佳,且疗效不一致,可能与生物遗传学上的差异有关。儿童胶质瘤患者中MGMT启动子甲基化也与预后相关,因此推荐有条件的单位进行MGMT启动子甲基化检测。

  • 室管膜肿瘤的治疗原则为手术切除+放射治疗(无中枢神经系统播散的室管膜瘤,术后只针对瘤床行局部放疗;而对于经MRI或CSF检查证实有脊髓转移的患者,应行全脑全脊髓放疗)。


  • 尽管目前还缺乏RCT研究的明确结论,但对于间变性室管膜瘤(WHO III级)患者,在手术及放射治疗后,可以考虑进行化疗。


  • 室管膜瘤可选择的化疗包括:以铂类为主联合化疗以及依托泊甙,亚硝脲类化疗。

以上内容摘自《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》.


指南来源:中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015).中华医学杂志.2016;96(7):485-509.


编辑:张皓  审核:肖穗君 晁帆


心语

真理之川从它的错误之沟渠中流过;像萌芽一般,在一个真理之下又生一个疑问,真理疑问互为滋养。 

—— 培根

生活是恼人的牢笼。一个有思想的人到成年时期,对生活有了成熟的感觉,他就不能不感到他关在一个无从脱逃的牢笼里面。 

—— 契诃夫


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