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分次立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形的效果分析

2016-05-26 李信晓

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【Ref: Pollock BE, et al. Neurosurgery. 2016 Apr; 78(4): 499-509. doi: 10.1227/ NEU. 0000000000001085.】


立体定向放射外科(SRS)治疗脑动静脉畸形(AVM)已经有40年以上的历史,该技术对破裂的或未破裂的脑AVM、儿童脑AVM以及位于脑深部和功能区的AVM均有一定的疗效,为大多数患者所接受。近年来,分次SRS治疗应用于大型动静脉畸形,是以往采用单次SRS疗法的改进。随着神经影像学的深入发展和更精密的放射传输系统的应用,对SRS治疗引发AVM的血管闭塞、颅内出血和放射性并发症有进一步的认识。美国梅奥临床医学院神经外科的Bruce E. Pollock等回顾性分析该中心20年间行SRS治疗的脑动静脉畸形患者资料,对上述问题进行研究。结果发表于2016年4月的《Neurosurgery》上。


研究对象为散发的脑动静脉畸形、既往无放疗史和随访2年以上的患者;分为两个组:1组为1990年1月至1997年3月的160例患者,2组为1997年4月至2009年12月的221例患者(表1)。初次SRS治疗后放射学随访和临床随访时间的中位数分别为77个月和93个月。


表1. 该研究入选的AVM患者基本特征。


SRS治疗采用中心剂量平均体积5cm3,代替原来处方等剂量平均体积2.4cm3;周边平均剂量为18Gy,最大平均剂量为36Gy(表2)。最终,23例患者在SRS治疗后行开颅手术治疗;其中,10例为SRS治疗后平均24个月时出血,4例为治疗后平均48个月仍有残留,1例发生症状性放射性坏死,8例在治疗后平均110个月出现症状性囊肿或脑水肿。64例患者在首次进行SRS治疗后平均42个月再次接受SRS;1例在分次SRS治疗时并发出血,50个月后行脑室腹腔分流术。


表2. SRS治疗参数。


初次SRS治疗后复查血管造影或颅脑MRI,发现254例患者AVM血管闭塞;二次SRS治疗的64例患者有44例患者出现血管闭塞。1组130例患者血管闭塞,闭塞率为81.3%;2组168例患者血管闭塞,闭塞率为76.0%,两组差异无统计学意义。SRS治疗后4年和8年血管闭塞率分别为59.1%和85.1%。初次SRS治疗时间与血管闭塞率显著相关。亚组分析显示,血管闭塞率与处方等剂量体积小于4cm3和大于10cm3无关。1组与2组患者相比,血管闭塞率在处方等剂量体积4~10cm3之间的差异有显著的统计学意义(表3)。


表3. 与血管闭塞的相关因素分析。


初次SRS治疗平均25个月后有34例患者发生颅内出血。其中11例没有发生新的神经功能障碍;11例出现新的神经功能障碍,包括5例偏瘫、2例共济失调、2例植物状态、1例复视和1例视野缺损;12例死亡。64例患者进行二次SRS治疗后,3例患者分别于11个月、17个月和27个月发生颅内出血,其中2例偏瘫,1例死亡。26例患者发生死亡或出现新的神经功能障碍与SRS治疗后颅内出血有关;SRS治疗后4年和8年的颅内出血率分别为7.7%和8.6%(表4)。


表4. 与颅内出血的相关因素分析。


初次SRS治疗平均27个月后,23例患者出现永久性放射性并发症;其中,偏瘫7例、视野缺损4例、新发癫痫4例、感觉缺失3例、失语2例、共济失调和复视各1例以及放射性坏死并发症致死亡1例。二次SRS治疗的64例患者平均14个月后,8例出现永久性放射性并发症;其中4例偏瘫、2例共济失调、视野缺损和复视各1例。4年和8年的永久性放射性并发症发生率分别为4.4%和8.6%。没有发现与放疗诱导的相关肿瘤发生(表5)。


表5. 与发生永久性放射性并发症的相关因素分析。


使用改良的Rankin评分对SRS治疗前的患者进行评估,0分119例,1-2分252例,大于3分10例。SRS治疗后20例患者的得分提高,304例无变化;57例患者SRS治疗后平均29个月的评分下降,14例患者死亡。SRS治疗后4年和10年的改良Rankin评分下降精算率分别为9.8%和15.3%(表6)。


表6. 患者最终预后的改良Rankin评分。


最后,作者指出,过去20年中SRS治疗技术的进步,降低了放射性并发症的发生率,但仍有部分患者脑动静脉畸形的血管没有闭塞。通过使用适形剂量计划技术,增加中型和大型脑动静脉畸形的处方剂量可以提高血管闭塞率,同时减少放射性并发症。


(新乡医学院李信晓译,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城授审校)


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