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重视术中神经电生理监测在显微血管减压术中的应用丨【中华神外】2017年第九期“述评”

2017-10-10 于炎冰

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神外资讯【中华神外】专栏,每周二发布一篇精选文章,今天刊登的是,由卫生计生委中日友好医院神经外科主任于炎冰教授在《中华神经外科杂志》2017年第九期“述评”上发表的《重视术中神经电生理监测在显微血管减压术中的应用》,欢迎阅读。

 


重视术中神经电生理监测在显微血管减压术中的应用


小脑脑桥角(cerebellopontine angle,CPA)显微血管减压术(microvascular decompression, MVD)是目前彻底治愈三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)、舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia, GN)及面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)等脑神经疾患的最有效方法。由于CPA解剖结构复杂,神经功能重要,多余或不恰当的操作容易造成相关脑神经、小脑及脑干的副损伤。在保全患者正常神经功能的前提下,能否做到责任血管确切减压,很大程度上与手术医生的技巧及经验相关。


术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)在MVD中的应用有利于术中神经功能的保护和疗效评估。目前,随着IONM的推广应用,我国学者在该方面的应用研究水平也逐渐与国际接轨。如何客观地解读IONM信号变化的意义始终值得手术团队的重视,而IONM技术在MVD中的应用方式和价值也值得进一步探讨。


理论上来讲,被应用于CPA肿瘤切除术的IONM技术均可应用于MVD。但如果盲目地使用不必要的监测手段,一方面会浪费宝贵的医疗资源,另一方面也容易分散术者和技师的注意力。因此,考虑到MVD较少显露、最低损伤的微创原则,配合MVD术中使用IONM应该做到有的放矢、简便高效。综合不同脑神经疾患各自的临床特点以及国内外学者多年的临床实践,目前应用于MVD的IONM技术主要包括功能保护性监测和疗效评估性监测。


一、MVD术中功能保护性神经电生理监测


(一)脑干听觉诱发电位

患侧听力受损是MVD的常见并发症之一,尤其在HFS MVD中常见。脑干听觉诱发电位(brainstem acoustic evoked potentials, BAEPs)是MVD术中最常被应用的针对听觉通路完整性的IONM手段。


监测BAEPs时应注意以下几个方面:

(1)BAEPs虽然不易受到麻醉药物的影响,但容易受到电磁干扰。故而当BAEPs发生改变时,电生理技师首先应该排除手术室内及周边电磁环境的干扰,例如正在使用的单极或双极电凝器等设备[1]


(2)BAEPs属于远场电位,信号微弱且湮没在背景信号之中,故而形成一个稳定完整的BAEPs波形需要计算机进行多次的采样叠加和分析,其叠加次数和频率可以通过软件进行设置,叠加次数越少,叠加频率越高,形成最终波形的速度越快,但稳定性却越差;叠加次数越多,信号越可靠,但最终形成波形的速度越慢,故而监测人员发出报警的反应速度也就越慢[2]。所以,技师应当结合不同监测仪器品牌型号的特点以及不同术者在术区操作的速度习惯来综合考虑软件设置的个体化方案,而不是千篇一律。


(3)由于BAEPs波形中不同波峰的起源并未得到完全阐明和证实,所以目前对术中波形变化与听力预后的关系尚无共识。一般来说,进行性的V波潜伏期延长和(或)V波波幅大幅度降低均预示患者术后听力受损的概率显著增加[3-4]


(4)由于BAEPs并非真正的实时监测,而是具有延迟性,即使技师利用BAEPs及时发挥了其报警作用,也并不能完全避免术后患者听力的损害。因此,术者在进行颅内操作时应尽量仔细、轻柔,从而在一定程度上弥补BAEPs的固有弱点。


(二)蜗神经动作电位

由于易用性和稳定性方面的影响,其他用于听觉功能监测的手段并不常被用于MVD的术中监测。例如将电极直接放置在前庭蜗神经上接收蜗神经复合动作电位,虽然无需多次叠加,波形形成的速度极快,但电极在神经表面上的持续放置不仅占据了MVD手术本身较小的操作空间,术者在狭小术区的操作也会影响电极放置的稳定性,因此并不适合于MVD[5]


(三)针对后组脑神经的功能保护性神经电生理监测

用于保护后组脑神经功能的IONM技术,包括监测相应肌肉的自发肌电图(freerun electromyography, fEMG)和触发肌电图(triggered electromyography, tEMG),因其部分电极放置困难(需在气管插管后放置在咽喉部肌群),也很少被应用于MVD。对于MVD的初学者来说,手术显微镜下对后组脑神经的辨识、操作和保护应在合格的MVD中心进行系统的学习和训练,而不是完全依靠神经电生理信号的提示和确认。而在合格的MVD中心,后组脑神经本身的特点使得其很少受到永久性的损害,对其进行IONM容易分散技师宝贵的注意力,显得效益比很低。


二、MVD术中疗效评估性神经电生理监测


(一)异常肌反应

目前广泛用来预测MVD疗效的IONM技术主要是HFS MVD中的异常肌反应(abnormal muscle response,AMR),也称为侧方扩散反应(lateral spread response,LSR)。从上世纪八十年代起,AMR不仅作为诊断指标被用于HFS的鉴别诊断,更常被作为预测指标用于HFS MVD术中的疗效判断。


术者期望术中AMR的消失,既能明确指示责任血管的充分减压,也能确保患者术后症状的消失。然而,我们在临床实践中应该客观评价AMR对HFS MVD疗效的预测价值。


首先,并非所有HFS患者在全身麻醉气管插管后均能够诱发出稳定的AMR波形,这可能与肌松药药效代谢的个体差异相关[6],也可能与监测时刺激的面神经分支相关。部分情况下,AMR仅在刺激颧支或者刺激下颌缘支时能够被诱发,甚至刺激两支均不能诱发[7]


其次,在进行正式的减压操作前AMR就彻底消失的情况经常被提及。对于上述两类情况,AMR术中监测已不能提供给术者足够真实有效的信息。


第三,术中AMR已消失的患者在术后仍有可能存在HFS的症状,而在AMR未消失的患者中也存在大量的术后立即治愈者(表1)[7-18]。根据表1中的文献数据,如果将术后患者的HFS症状是否继续存在作为MVD疗效的金标准,而将术中AMR是否消失作为二分类预测指标和金标准相对比,减压后的阳性(AMR存在)预测值仅为33.5%(75/224),而阴性(AMR消失)预测值为92.5%(620/670)。用更直观的话来解释,术中AMR如果消失了,患者有90%以上的机会能够治愈;而术中如果AMR未消失,患者仍有大约2/3的概率在术后治愈。因此,部分学者对AMR的预测价值表示明确的质疑[11-12,14,19]


尽管如此,由于AMR监测具有很高的阴性预测值,对于技术成熟的术者来说,手术中在血管减压完成后获知AMR消失是一种“手术已基本成功”的心理上的提前认可。而对于初学者来说,这种心理学作用更加明显,AMR的消失能够在一定程度上帮助其手术经验的积累。


但是,过于依赖和相信AMR容易造成观念上的偏倚。应当认识到,术中即使对面神经根出脑干区(root exit zone,REZ)充分地进行了减压,很多患者的AMR依然暂时存在,这并不代表手术一定无效。即使术后症状仍然存在的患者,仍然有机会在接下来的较长一段时间内获得最终治愈[9,11,15,20],这种被称为延迟治愈现象早已被临床实践所证实。


AMR反映的是一种肌电活动的异常交联,类似于AMR的波形还存在于其他具有连带运动症状的疾病中,包括部分面瘫后或面神经损伤后连带运动和继发性HFS的患者,所以其本身传导通路与原发性HFS的病理成因和通路未必完全一致[21-23]。在术中如果认为只要AMR还未消失就坚持对非REZ区进行强行操作,其本身的合理性值得商榷。另一方面,部分学者已认识到术中AMR的消失不一定是瞬间实现的,而可能是逐渐的、有所反复的,或者存在延迟效应[24-25]


因此,单纯依据术中对某根血管进行操作的同时出现了AMR变化就得出该血管一定为责任血管的推测,可能为谬误,此时AMR的变化可能恰好是其他因素改变或是延迟效应引起的。同样的机制可能引起手术关颅阶段或术后AMR的复现,这可能与面神经核团兴奋性的波动有关[9,11,15,20],此时不应据此来选择对术后HFS症状不缓解的患者立即实施二次开颅手术,而建议继续观察至少1年以上。


(二)其他疗效评估性神经电生理监测

除AMR以外,针对面神经的fEMG也常在HFS MVD术中被联合AMR使用。一方面,监测面部表情肌的fEMG不会在监测AMR的基础上额外增加电生理技师的工作负担。另一方面,表情肌的fEMG能够敏感地提示术中操作对面神经的干扰或面肌的主动放电,帮助技师掌握诱发AMR的恰当时机。其他IONM技术如脑干三叉神经诱发电位(brain stem trigeminal evoked potentials, BTEPs)、ZL波(ZL-response,ZLR)等亦见于MVD相关论文的零星报道,但由于样本可靠性、可重复性、预测价值方面的因素,尚未被常规应用于MVD的监测中。


三、结语


综上所述,部分IONM技术已经在MVD中得到广泛应用,但这些监测手段仍然存在局限性。这种局限性在客观上与监测仪器软硬件和周边电磁环境相关,在主观上更多地涉及电生理技师细致的规范操作和经验,以及手术团队对监测指标的解读。同时应当认识到,监测神经电生理指标的临床价值来源于其信号所反映的神经电生理机制与目标疾病(包括原发病和手术并发症)的病理机制之间存在的相关性,而之所以存在局限性,也是由于其神经电生理机制和目标疾病的病理机制之间尚存在着差异


意识到二者的相关性和差异性,需要手术医生和电生理技师以一种辩证的思维去看待IONM在MVD中的辅助地位,既不应该低估其价值,也不能完全依赖监测指标来进行决策。手术团队内部的互相信任来源于良性的信息反馈和共同的学习进步,监测技师应当快速、客观地描述信号的改变,而手术医生也应避免将疗效好坏与并发症是否发生的责任全部推卸给监测人员。归根结底,术者对MVD本质的充分理解、持续的实践经验积累和细致耐心的操作习惯才是MVD疗效满意的根本保障。同时,IONM技术的使用价值也可以通过监测仪器软硬件的革新与操作上方法学的规范与改进来进行提高。我国有着最多的脑神经疾患人群和快速发展的手术医生及IONM技师队伍,对IONM的进一步研究将有助于对脑神经疾患本质的深入理解,不断提高MVD的有效性和安全性,进而造福更多的患者。


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