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颅脑创伤-神经重症病例周刊(第8期)| 双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例

2017-04-02 黄贤键

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为了继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤-神经重症救治能力及水平,神外资讯推出专栏“颅脑创伤-神经重症病例周刊”。专栏面向全国收集颅脑创伤-神经重症病例并展开讨论,由国内的医生提供真实病案,经专家审核通过及点评后刊登。专业讨论意见仅代表作者及专家观点,如有不同见解,欢迎同道斧正!投稿邮箱:shenwaizixun@163.com,咨询微信号:neuropaper,欢迎大家踊跃投稿!


今天为大家分享的是颅脑创伤-神经重症病例周刊第八期,由深圳大学第一附属医院(深圳市第二人民医院)脑科中心神经重症与创伤病区黄贤键副主任医师带来病例:双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例文末分别由中国医师协会神经外科医师分会神经损伤培训委员会主任委员、北京天坛医院神外二病区副主任、神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长刘佰运教授,中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长、北京协和医院神经急重症专业组组长、神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员魏俊吉教授,南方医科大学南方医院神经外科创伤重症组主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员邱炳辉教授对病例做出了精彩点评,欢迎阅读。

颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾



精彩点评

该病例复杂,值得肯定的地方有很多,作者也总结出来了,在此就不多提。个人认为手术的选择及积液处理等方面值得商榷,当面交流会更合适,文字总结以下四点:1.高颅压如此严重的双侧额颞损伤的大骨瓣减压应行双额冠切大骨瓣,不留骨桥;如果留骨桥可以解决问题的话,就应该手术后还回骨瓣。2.去骨瓣病人不应绷带包扎。3.虽然修补颅骨可以起到保护并治疗积液的作用,但建议应该修补前解决积液的问题。4.积液-腹腔分流不可取,会形成长期的分流管依赖。 


刘佰运 教授

北京天坛医院神外二病区副主任

北京神经外科研究所颅脑创伤研究室负责人

中国医师协会神经损伤培训委员会主任委员


精彩点评

这是一例复杂的特重型颅脑外伤合并复合伤的患者,诊疗的过程较为复杂,但是临床治疗的结果令人满意。本病例救治过程中的优点在于:1.患者病情重,双侧占位的进展性发展,发现病情变化时,及时进行了双侧去骨瓣减压,患者术后第二天清醒;2.根据患者的病情果断采用了ICP监测,并且根据监测数据没有采用甘露醇进行过度的渗透性脱水,重复体现了ICP临床应用的优势所在;3.针对双侧的硬膜下积液采取了“Y”型管腹腔分流的方式解决了这一病例的难题;4.与骨科医生密切多科协作,为患者的骨折进行了适时的干预,预后极好。总之把一个术前评分5分的患者能够治疗为完全生活自理的健康人,是作者团队的高水平体现。

本例就手术时机以及硬膜下积液的处理,还是有些商榷之处:1.患者入院时首张CT已经显示三脑室消失,中脑环池消失,是否仍有机会把手术时间提前在脑疝之前?2.无论是脑室型还是Micro探头置于硬膜下的测量准确性略逊于脑实质内,而且由于患者术后多为仰卧位,额部位置的压力膜片相对也是更容易造成误差;3.有关硬膜下积液我同意作者最后一张幻灯的思路,可以先行积液穿刺引流状态下的加压包扎(部分患者包扎引流时间可能需要1周甚至更长时间,后闭管1-3天再复查CT,多能消失),如果此方法不能解决仍可以考虑分流手术。另外颅骨修补后的患者卧床平卧体位也是需要反复需要强调的小小细节。4.后期复查的片子效果非常好,不知道阀门储液囊按压后是否还能回弹,如果不能回弹说明积液腔的假膜脏壁层已经完全贴合封闭了。


魏俊吉 教授

北京协和医院神经急重症专业组组长

中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长



精彩点评

非常感谢深圳市第二人民医院带来的一例双侧去骨瓣减压术后常见并发症硬膜下积液治疗成功的病例,作者有自己的理念、治疗策略和体会,值得临床医生去借鉴这种模式和态度。此病例虽然治疗成功,但以下几点值得注意:1.作者选择双侧去大骨瓣减压基于的理念应该是病情发展快,损伤以弥漫性脑肿胀为主导致双侧瞳孔散大。术后的继发损伤也会比较重,该病例第2天就清醒,复苏虽偏早,也反映出该病例术前的加重很可能是短暂的其他因素如缺氧、右侧硬膜外血肿扩大等导致,而不是原发脑的损伤,对于这种病例一期双侧减压要慎重。2.硬膜下积液更重要的是预防,该病例双侧减压额部中间骨桥离中线太近,建议双侧减压留骨桥的话,离中线2到2.5cm以上,更侧重额底颞底减压;减压术后的持续加压包扎要到目标;出现积液后的修补不一定要拘谨于到3个月,可以适当提前。3.修补前积液是稳定的,颅内压不高,修补时应该尽量少干扰该积液。该病例积液应该在硬膜下蛛网膜外腔,用钛网修补时不要刻意分离颞肌,颞肌外修补就可达到目标;术中积液右侧不用处理、左侧穿刺就可。术后复查,积液反复,同样可选择先外引流,如硬膜下积液不反复,可避免分流手术。综而言之,硬膜下积液是去骨瓣减压尤其是双侧减压的常见并发症,早期对于减压窗的约束性包扎有一定预防作用,出现积液后要基于临床、影像、积液形成的可能机制进行不同手段的目标化干预。谢谢!


邱炳辉 教授

南方医院神经外科创伤重症组主任



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