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第十八章:进一步脑监测阈值处理| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

2017-01-30 李智奇

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神外资讯BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由神外资讯编辑、复旦大学附属华山医院李智奇翻译,江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十八章《进一步脑监测阈值处理》,欢迎阅读。

相关回顾


引言

治疗重度颅脑外伤(TBI)的目标是在脑损伤后的异常生理和脑肿胀期间,保证脑组织的最佳营养供给。而实现这一目标的唯一方法是,尽最大可能地测量脑组织代谢参数,这些参数可以提示脑组织有氧代谢的需求是否得到满足。


测试脑健康程度的传统方法,如Kety-Schmidt法(目前仍然是检测脑血流和代谢的金标准)[1]和氙-CT(反映脑血流情况),往往比较繁琐[2]。和前两种方法一样,颈静脉氧饱和度监测(SjO2)提供的也是整体脑组织的血流和代谢信息。近几十年来,随着有创监测技术的进步,我们已经能够持续或接近持续地监测脑压,脑氧(PbrO2)和脑血流[3],同时,微透析技术也使我们可以监测脑组织细胞外液的代谢产物。颅内压是临床上反映脑健康的重要指标,并且已在此指南中有专题讨论。


以我们目前的知识,很难全面解读高级脑监测所获得的数据。对于其中的某些监测技术,我们的认知更是有限。迄今为止,已经有文献试图探索具有区分预后差异的推测阈值,但是,阈值的不确定性仍然存在,比如,如何确定精准的阈值,以及一种阈值的概念是否能最充分的表现与预后的关系。在局部监测中,特定脑区和监测区域与脑损伤部位的距离是如何影响监测结果的,我们目前仍不清楚[4]。而且,这些监测设备的探头目前仍然无法通过精准立体定向的方式安置到位。在检阅支持应用这些技术治疗TBI患者的文献时,应该意识到这些技术的局限性,以及解读相关数据时存在的知识空缺,这是至关重要的。

推荐

I级和II级推荐


目前该主题缺乏足够的证据作出I级和II级推荐


III级推荐


为了降低死亡率和改善预后,应该避免颈静脉氧饱和度<50%。


与前一版本的区别


第三版指南中,监测和阈值在同一章节阐述,而此第四版,则分别论述。本章主题更名为进一步脑监测(Advanced Cerebral Monitoring, ACM)阈值。第四版指南中保留了前一版对颈静脉氧饱和度阈值的III级推荐。根据重新评估的临床研究证据,我们修订了第三版中关于脑组织氧监测的III级推荐。

证据评估

证据质量


虽然关于ACM的研究数量有所增加,但在具体到其中某一种监测方式所需达到或避免的阈值时,仍然缺乏足够的证据提供I级和II级推荐(表18-1)。


表18-1. 循证研究证据质量(高级脑监测阈值) 

RCT:随机对照试验。

注意:脑组织氧分压也使用pBtO2/PbtO2或PtiO2等缩写表示;为保持前后文的一致性,我们统一使用PbrO2,与原始文献采用的形式或有不同。


适用性


此处2级证据中的临床研究,由于是单中心、小样本量的,所以限制了其适用性。3级证据中的临床研究,虽然样本量更大且更多样化,但第四版添加的4项新研究都是单中心研究,分别来自美国、德国和以色列。考虑到他们整体质量较低,所以无需太多关注。

证据汇总

证据收集经过


指南制定小组回顾了48项可能相关的研究,其中42项因不符合入组标准而被排除(见附录F)。另外6项研究中,2项II级研[5,6]和4项III级研[7,8,16,17]作为这一主题的循证依据。此外,第三版中的7项III级研究也被纳入这一主题,作为循证依据。


II级证据研究


进一步脑监测技术阈值的II级证据研究总结在表18-2中。


表18-2. 证据总结:2级研究(高级脑监测阈值)

缩写:AVDO2= 动静脉氧含量差,PbrO2=脑组织氧分压

注意:脑组织氧分压也使用pBtO2/PbtO2或PtiO2等缩写表示;为保持前后文的一致性,我们统一使用PbrO2,与原始文献采用的形式或有不同。

* 第四版新增的参考文献


脑组织氧监测(PbrO2


Eriksson et al., 2012[5]收集32例患者实施监测的首个72小时内,每小时ICP、CPP和PbrO2的测量数据,比较存活患者和死亡患者之间的差异。存活患者中PbrO2在伤后第8、12、20-44、52-60和72小时都显著高于死亡患者,但ICP和CPP在两组间无明显差异。PbrO2对于死亡率的最佳预测阈值是29mmHg,因为在最初的72小时中,生存患者PbrO2≥29mmHg显著高于对照组(小时,52.2±20.1 vs. 26.8±16.1,p=0.001)。


颈静脉球监测动静脉氧含量差异(AVDO2


Chieregato et al., 2007[5]通过颈静脉导管获取了55例患者受伤后48小时内的血样,并根据TBI后48小时内死亡(21.8%)和未死亡(78.2%)进行分组分析。研究人员检测血样中动静脉pCO2差异(AVDpCO2),估计呼吸商(eRQ),动静脉乳酸差异(AVDL)和乳酸氧指数(LOI)。相比单独的AVDpCO2宽度和eRQ增高,乳酸相关参数与早期死亡明显更相关。


随着时间延长,AVDpCO2在存活患者中逐渐正态化,提示单独测量动静脉pCO2对于广泛脑缺血并无特异性,但是持续监测可以评估预后。


III级证据研究


高级脑监测阈值的III级证据研究总结在表18-3中。


表18-3. 证据总结:3级研究(高级脑监测阈值) 

缩写:CBF= cerebral blood flow脑血流量, CPP= cerebral perfusion pressure脑灌注压, ICP= intracranial pressure颅内压 
GCS= Glasgow Coma Scale Glasgow昏迷评分, PRx= Pressure-Reactivity Index 压力-反应性指数

注意:动静脉氧含量差也使用AJDO2或ajDO2等缩写表示;为保持前后文的一致性,我们统一使用AVDO2,与原始文献采用的形式或有不同。

脑组织氧分压也使用pBtO2/PbtO2或PtiO2等缩写表示;为保持前后文的一致性,我们统一使用PbrO2,与原始文献采用的形式或有不同。

颈内静脉血氧饱和度也使用SjvO2或SjVO2等缩写表示;为保持前后文的一致性,我们统一使用SjO2,与原始文献采用的形式或有不同。

* 第四版新增的参考文献


脑组织氧监测(PbrO2


关于PbrO2监测阈值的III级证据研究共5篇,都是单中心研究,其中4篇为前瞻性[8-11],1篇为回顾性[7]。预后的评价指标包括受伤后6-9个月时的死亡率,GOS-E 和FSE评分,以及第3、6个月时的GOS评分。所有研究的总病例数是222例,每篇研究的病例数从25-101例不等。1篇研[7]认为应该避免PbrO2<20mmHg,另1篇研[7]表明当PbrO2的阈值从<25到<20和<15mmHg时,患者的预后逐渐变差。其他3篇研究结果提示当PbrO2阈值<10和15mmHg的时间越久,预后越差。


颈静脉球监测动静脉氧含量差异(AVDO2


关于AVDO2监测阈值的III级证据研究共4篇,其中3篇为前瞻性[13-15],1篇为回顾性[12]。其中3篇为单中心[12-14],另外1篇的数据来自两家医院[15]。预后的评价指标包括伤后3、6个月时的死亡率和GOS评分。所有研究的总病例数是972例,每篇研究的病例数从116-450例不等。Cormio[12]发现SjO2平均值>75%与增加的死亡率和预后不良相关。Stocchetti[12]的研究结果表明AVDO2值越高,患者死亡率越低,预后越好。Robertson的两篇研[13,14]表明在临床治疗中需要避免SjO2≤50%,这是一个关键阈值。


大脑自主调节的监测


关于大脑自主调节监测阈值的III级证据研究共两篇,都是单中心研究。1篇回顾性研[16](N=29)结果表明L-PRx>0.2和死亡率相关。另1篇前瞻性研[17](N=55)结果提示伤后3个月的不良预后与入院时脑血流(CBF)水平低于35ml/100g-1/min-1相关。


参考文献

1. Kety SS SC. The nitrous oxide method for the quantitative determination of cerebral blood flow in man: theory, procedure and normal values. J Clin Invest. 1948;27:476-483. PMID: 16695568. 200

2. Yonas H, Pindzola RP, Johnson DW. Xenon/computed tomography cerebral blood flow and its use in clinical management Neurosurg Clin North Am. 1996;7:605-616 PMID: 8905775

3. Feyen BF, Sener S, Jorens PG, Menovsky T, Maas AI. Neuromonitoring in traumatic brain injury. Minerva Anestesiol. 2012;78(8):949-958. PMID: 22643541.

4. Hawryluk GW, Phan N, Ferguson AR, et al. Brain tissue oxygen tension and its response to physiological manipulations is dependent on distance from injury site in a swine model of traumatic brain injury. Neurosurg. 2015;62 (Suppl 1):225.

5. Eriksson EA, Barletta JF, Figueroa BE, et al. The first 72 hours of brain tissue oxygenation predicts patient survival with traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. May 2012;72(5):1345-1349. PMID: 22673264.

6. Chieregato A, Marchi M, Fainardi E, Targa L. Cerebral arterio-venous pCO2 difference, estimated respiratory quotient, and early posttraumatic outcome: comparison with arterio-venous lactate and oxygen differences. J Neurosurg Anesthesiol. Oct 2007;19(4):222-228. PMID: 17893572.

7. Chang JJ, Youn TS, Benson D, et al. Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue hypoxia in traumatic brain injury. Crit Care Med. Jan 2009;37(1):283-290. PMID: 19050612.

8. Stiefel MF, Udoetuk JD, Spiotta AM, et al. Conventional neurocritical care and cerebral oxygenation after traumatic brain injury. J Neurosurg. Oct 2006;105(4):568-575. PMID: 17044560.

9. Bardt TF, Unterberg AW, Hartl R, Kiening KL, Schneider GH, Lanksch WR. Monitoring of brain tissue PO2 in traumatic brain injury: effect of cerebral hypoxia on outcome. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:153-156. PMID: 9779171.

10. Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, Uzura M, Robertson CS. Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe head injury. Crit Care Med. Sep 1998;26(9):1576-1581. PMID: 9751596.

11. van den Brink WA, van Santbrink H, Steyerberg EW, et al. Brain oxygen tension in severe head injury Neurosurg. 2000;46(4):868-878 discussion 876-868. PMID: 10764260

12. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury. J Neurosurg. Jan 1999;90(1):9-15. PMID: 10413150.

13. Robertson C. Desaturation episodes after severe head injury: influence on outcome. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;59:98-101. PMID: 8310869.

14. Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC, Contant CF, Valadka AB, Narayan RK. SjvO2 monitoring in head-injured patients. J Neurotrauma. Oct 1995;12(5):891-896. PMID: 8594216.

15. Stocchetti N, Canavesi K, Magnoni S, et al. Arterio-jugular difference of oxygen content and outcome after head injury. Anesth Analg. Jul 2004;99(1):230-234. PMID: 15281535.

16. Sanchez-Porras R, Santos E, Czosnyka M, Zheng Z, Unterberg AW, Sakowitz OW. 'Long' pressure reactivity index (L-PRx) as a measure of autoregulation correlates with outcome in traumatic brain injury patients. Acta Neurochir (Wien). Sep 2012;154(9):1575-1581. PMID: 22743796.

17. Soustiel JF, Glenn TC, Shik V, Boscardin J, Mahamid E, Zaaroor M. Monitoring of cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma. Sep 2005;22(9):955-965. PMID: 16156711.


(神外资讯编辑、复旦大学附属华山医院李智奇翻译,复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)

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