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第十七章:脑灌注压处理阈值| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

2017-01-28 李信晓

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神外资讯BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由神外资讯编辑、宁夏医科大学总医院李信晓翻译,江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十七章《脑灌注压处理阈值》,欢迎阅读。

相关回顾


引言

脑灌注压(CPP)不同于平均动脉压和颅内压(ICP)。只有当ICP值已知时才能计算CPP值,所以,这是决定是否放置ICP监测仪应该考虑的。CPP对于治疗TBI患者一直是个很有用的指标,因为至少在某种程度上它反应了大脑在营养供给上的代偿指标。此外,CPP被认为是脑自动调节机制所反应的血压指标[1]。基于该观点,一些文献建议只要CPP值维持稳定,一定程度ICP升高是可以耐受的。


提出最佳CPP的观点已经多年。Rosner[1]认为CPP值应非常高,理由是它有助于修复受损的大脑自动调节能力[1]。然而,Robertson等发现CPP值高于70mm Hg与增加患者的呼吸系统并发症和不良预后相关[2]。近年来,患者机体自动调节压力的观点引起了更多关注。患者完整的自动调节能力可以更好的应对较高的CPP值,而压力自动调节功能较好的压力被动患者的CPP值较低。也有观点认为最佳CPP值可能需要个体化,患者通过临床治疗实现这个水平可能与较好的预后有关[2],虽然这还需要进一步的研究。

推荐

Ⅰ级和ⅡA级推荐


该主题缺乏足够的证据支持Ⅰ级或ⅡA级推荐建议。


ⅡB级推荐


为了提高患者生存率和改善预后,推荐CPP目标值在60-70mm Hg之间。 当然,CPP 60mm Hg或70mm Hg是否是最佳的低阈值尚不肯定,这可能取决于患者的脑血管自主调节的状态。


Ⅲ级推荐


避免使用液体疗法和升压药维持CPP超过70mm Hg的激进疗法也应被考虑,因为这可能会增加成人发生呼吸衰竭的风险。


与前一版的差别:本部分指南在第三版中,CPP监测和阈值整体组成一部分。本版指南中,CPP监测和阈值分别增加了新的证据报道。第三版指南中有关CPP部分共有11篇文献,有4篇文献是关于CPP监测的并纳入该主题,其中1篇因没有可比性且不符合纳入标准故予以排除。本主题总结了7篇文献(其中1篇用于两项关于CPP的章节),包括七项新的3级证据研究。第四版指南中新增加了两项2级证据研究,纳入这些研究结果对前一版推荐意见进行修订。第三版指南中的一项2级证据研[2]经重新评估后评为3级。

证据评估

证据质量


总体证据由2项II级证据队列研究、1项III级证据RCT和13项III级证据队列研究组成(表17-1)。该总体证据的主要缺陷是缺乏研究检测指标和试验结果的一致性。早期较小样本量的RCT研究并未发现两种不同的CPP阈值(50mm Hg vs 70mm Hg)治疗组之间存在神经功能预后上的差异[2]。2项II级证据队列研究都显示较高的CPP值有更好的预后,但他们确定的CPP阈值却不同(分别是60mm Hg和70mm Hg)[4,5]。鉴于此,认为该证据质量低,在ⅡB级中推荐CPP的目标值并不准确。


表17-1 循证研究证据质量(脑灌注压阈值)

CPP:脑灌注压;NA:未提供;RCT:随机对照试验。


一项重新分析的RCT研究数据表明患者的不良效果与使用升压药有关[2,6]。其他12项III级证据研究的设计各不相同且结果存在矛盾[3,7-17]。鉴于此,总体证据质量为低,作为Ⅲ级推荐建议仅限于强调应避免CPP值<50mm Hg。


适用性


III级RCT证据和1项II级观察性研究证据为单中心研[2,4],而另1项II级证据包括纽约多家医院的研[5]。这2项II级证据研究为大样本量的回顾性研[4,5]。其研究历时数年,然而在研究期间的实际临床中,由于入组患者的CPP值超过目标阈值和低于目标阈值的变化是相同的,故其适用性应该不是个问题。

证据汇总

证据搜集过程


纳入14项新的潜在相关性研究,其中5项因不符合主题纳入标准予以排除(见附录F)。其余9项研究包括2项II级证据研究[4,5]和7项III级证据研[7-13]。这些证据和第三版指南中的7项研[2,3,6,14-17]作为本主题的证据。


II级证据研究


CPP阈值的II级证据研究总结见表17-2。


表17-2 研究证据小结-2级证据研究(脑灌注压阈值)

CPP:脑灌注压;ICP:颅内压力;N:样本总量; PRx:压力反应指数;RCT:随机对照试验;RR:相对危险度;*:第四版指南新增参考文献。


Allen等[5]对纽约TBI-trac©数据库所有重度TBI(复苏后GCS评分在3-8分之间)患者进行数据分析,确定CPP阈值是否限于特定的年龄组以及儿童和青少年的最佳CPP阈值。此外,他们还分析了成人数据。结果发现,CPP值低于60mm Hg治疗组比CPP值低于50mm Hg治疗组有更好的生存率。患者CPP值介于50mm Hg~60mm Hg之间组与大于60mm Hg组的生存率无显著差异。基于其他研究结果,作者指出较高的CPP可增加急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生风险,但依据作者的数据和分析研究并未发现这一风险因素。


Sorrentino等[4]于2012年利用从1992年-2009年间以TBI收治入英国剑桥NSICU的763例患者数据库信息确定了ICP、CPP和PRx的阈值。作者把患者分为幸存组和非幸存组,GOS评分1-3分组和4-5分组及CPP值每增加5mm为一组,利用有序变量卡方分布进行分析。以死亡率和神经功能预后作为评价指标,发现成人患者的最佳CPP阈值为70mm Hg,而在亚组分析中,年龄>55岁患者的阈值为75mm Hg。此外,对于自身调节机制完好者(PRx<0.05),CPP≥70mm Hg与CPP<70mm Hg两组患者的预后无差异,但对于自身调节机制受损患者(PRx≥0.05),CPP<70mm Hg患者组预后明显较差。


III级证据研究


CPP阈值的III级证据研究总结见表17-3。


表17-3 研究证据小结-3级证据研究(脑灌注压阈值)


一项第三版指南中的III级证据研究为本主题提供了推荐意见证据。在同一家医院ICU为了对患者进行随机化治疗,Robertson等随机设计了2中不同的治疗方案进行为期2个月的研究。脑血流量(CBF)方案中,CPP值维持在70mm Hg以上。以ICP为目标值方案中,CPP值维持在50mm Hg以上。患者完全康复或遗留中度功能障碍的比例在三个月或六个月时无显著差异(3个月:CPP 31.9%, ICP 37.0%, p=0.554;6个月:CPP 39.8%,ICP 49.3%, p=0.49),但CPP组和ICP组出现ARDS的比例分别为15%和3.3%(p=0.007)。ICP治疗方案组患者常见的主要预后问题是颈静脉氧饱和度降低(OR=2.367, SE =0.8106, p=0.012)[2]。虽然作为推荐意见的证据不足,但应当避免CPP <50 mm Hg(辅助监测脑血流量、氧合指数或脑代谢可有助于CPP管理治疗)。本主题纳入14项III级证据研究,1项RCT、1项重新分析RCT数据、4项前瞻性研究和8项回顾性研究。各研究的样本量从27例到427例不等,共纳入2592例患者进行观察研究。预后指标包括死亡率、GOS评分、扩展版GOS评分、功能状态检查和3、6、9、12个月时的神经功能预后及ARDS的发生率,但研究结果并不一致(表17-3),故不能用于支持更详细的Ⅲ级推荐建议。


(神外资讯编辑、宁夏医科大学总医院李信晓翻译,复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)

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