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第十六章:颅内压处理阈值| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

2017-01-27 李信晓

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神外资讯BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由神外资讯编辑、宁夏医科大学总医院李信晓翻译,江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十六章《颅内压处理阈值》,欢迎阅读。

相关回顾


引言

颅内压(ICP)是指颅腔内的压力,受颅内容物主要是脑组织、血液和脑脊液的影响。颅腔容积是恒定的[1]。由于颅腔是一固定空间,ICP随脑组织体积、脑血容量及脑脊液产生的增加而增加,或随着脑脊液的吸收减少而降低[1-3]。颅内占位性病变如肿瘤、出血性疾病、脑水肿或静脉阻塞和脑脊液(CSF)反流都能增加ICP。Monro-Kellie假说认为在正常情况下,颅内间隔腔、脑血容量和颅腔内容积都是固定的[4]。如果颅内容量增加,则必然出现代偿机制以维持ICP处在正常范围内。通常情况下,这些代偿措施包括CSF置换、静脉血向下入脊髓腔和降低血容量。这些代偿措施使ICP维持在正常范围的0-10 mmHg[4,5]


随着占位性病灶体积增加,颅内顺应性(脑容积/颅内压变化)下降,弹性(脑压/脑容积变化)增加[5]。颅内压临界值是指当占位性病变不再增大但是没有导致神经损害、脑疝和脑死亡时的界值。记住理想的ICP值很重,虽然ICP本身很重要,但必须要考虑到它与脑灌注压存在可逆关系,这部分内容在其他地方再讨论。

推荐*

Ⅰ级和ⅡA级


该主题没有足够的证据支持Ⅰ级或ⅡA级推荐建议。


ⅡB级


当ICP值超过22mmHg时,推荐降颅内压治疗,因为超过该阈值与患者死亡率升高相关。


ⅢB级


患者ICP值、临床表现和颅脑CT结果联合应用可用于治疗决策。


*指南委员会注意到:RESCUEicp研究结果可能在本指南发布不久后公布[6]。这一研究结果可能会影响本条推荐建议,临床医生和其他本指南的使用者需将其纳入考量。待研究结果公布后,指南编写组将适时更新推荐意见,请关注 http://braintrauma.org/coma/guideline 网站留意更新。


与前一版的差别


一项新的II级证据研究为最新的推荐意见提供了证据,取代了第三版指南中的Ⅱ级推荐意见。新的研究支持第三版指南中3级证据与ICP监测主题有关的推荐意见[7]。(II级证据依然与巴比妥类药物有关。监测指标详解见第Ⅱ部分)

证据评估

证据质量


颅内压阈值的相关研究确定了本部分主题(表16-1)并着重解决两个问题:①ICP处理阈值是什么?②当制定治疗决策时除了ICP外,还应当考虑的关键因素是什么?对于第一个问题,一项相对较大样本量(N=459)的II级研究(表16-2)即当治疗重度TBI患者时控制ICP的目标值[8],所提供的证据质量偏低。值得注意的是,除特殊情况外(如有明确结果的大样本多中心随机试验),单中心的研究结果可能被随后的研究推翻。


表16-1 循证研究证据质量(颅内压力阈值)

ICP:颅内压力;NA:未提供;RCT:随机对照试验。


本指南中为ICP目标值提供III级证据的研究由2项新的研[9,10]和第三版中的9项研究组成[7,11-18],其中有3项研究[11,12,14]解决了第二个问题。所纳入的研究为Ⅲ级推荐意见提供的证据质量偏低。


III级研究证据的报道见表16-3和下面的部分总结,但不包括证据评论,也不用于推荐建议。


适用性


作为IIB级推荐意见所采用研究数据来自于英国剑桥的一家单中心医院搜集超过17年(1992年-2009年,N=459)的病例数据[8]。这存在一定风险,即实践中具体到这个点或许随着时间的推移可能会影响本结果。作为Ⅲ级推荐建议的两项研究都是单中心研究,样本量由小到中等大小。患者接受不同的治疗措施与他们的临床病程相一致,该信息的适用性证据质量低。

证据汇总

证据搜集过程


有8项新的潜在相关研究综述,其中5项因不符合本主题纳入标准(附录F)予以排除。其中有1项评为2级研究并纳入证据内[8],其他2项评为3级研[9,10]。这2项新的研究和第三版中的9项III级研究作为证据纳入本主题[7,11-18]


II级证据研究


ICP阈值的II级证据研究总结见表16-2。


表16-2 研究证据小结-2级证据研究(颅内压力阈值)

CPP:脑灌注压;ICP:颅内压力;N样本总量;PRx:压力反应指数;*:第四版指南新增参考文献


利用符合纳入标准的459例患者数据库数据确定ICP、CPP和压力反应性指数(PRx)的阈值,该数据库纳入患者为TBI且收治入NSICU[8]。采用ICM+®(由英国剑桥大学企业生产)脑监测软件计算PRx,PRx是指皮尔森运动相关系数介于ICP平均值和BP平均值之间[19]。数据搜集从1992年至2009年。把患者分为幸存组和非幸存组及GOS评分1-3分组和4-5分组,利用有序变量卡方分布分析结果。在步骤1中为确定ICP水平,依据卡方最高得分对ICP进行检查。这一指标可作为患者预后间最好区分值的解释。


兼顾所有患者的死亡率和良好预后,确定ICP阈值为22mm Hg(χ2=58.18,p<0.001和18.15,p<0.001)。在对患者的年龄和性别进行亚组分析时,ICP阈值不改变其死亡率,但ICP下降到18mm Hg时,年龄超过55岁患者和所有年龄段女性患者有良好预后。鉴于该亚组分析可能无充分说服力,故本项研究结果价值有限。因此,由不同年龄或性别得出的研究数据不用于支持ICP阈值的推荐建议。


ICP阈值III级研究证据总结见表16-3。


表16-3 研究证据小结-3级证据研究(颅内压力阈值)

CPP:脑灌注压;ICP:颅内压力;N:样本总量;PRx:压力反应指数;SjO2=颈静脉血氧饱和度;*:第四版指南新增参考文献


3级研究也为ICP阈值的控制目标或应避免的注意事项提供了证据支持。本版指南纳入了第三版指南中的2项3级研究,其中1项是将患者随机分为ICP监测组或非ICP监测组(N=69)的RCT研[9]。作者指出幸存者和非幸存者的ICP平均值分别为18mm Hg和27mm Hg。由于随机分组不当、隐蔽分组(分配隐藏)和缺乏盲法,该RCT研究证据评为3级。第2项研究报道为术中初始ICP阈值可预测患者良好预后和不良预后(伤后3月时依据GOS,ICP平均值分别26.4±10.1mm Hg和47.4±21.4mm Hg;N=30)[10]


另外9项III级研究维持第三版中的不变,4项回顾性研[11,13-15],4项前瞻性研究[7,12,16,18]和1项前瞻性自身前后对照研[17]。有一项对纳入1477例患者进行的观察研究,仅有7例患者的ICP阈值和预后相关,但由于整体质量偏低故不采用该研究支持推荐建议。


本版指南III级研究证据中,某些患者提供的颅脑平扫和增强CT信息也可决定ICP阈值的控制目标,故也用于支持Ⅲ级推荐建议[11,12,14]。患者颅内压力少于20-25mm Hg时可能会发生脑疝,形成的原因取决于颅内占位病变的位置。Marshall等[14]报道显示ICP值低至18mm Hg时瞳孔会发生异常。因此,结合以上所有观点,在单个患者中,任何阈值的选择都必须密切和反复的进行临床检查和CT影像复查予以证实。


(神外资讯编辑、宁夏医科大学总医院李信晓翻译,复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)

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