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第十五章:血压阈值| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

2017-01-24 牛亮

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神外资讯BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由神外资讯编辑、兰州大学第二医院牛亮翻译,江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十五章《血压阈值》,欢迎阅读。


相关回顾


引言

长期以来收缩压(Systolic Blood Pressure,SBP)水平被认为在严重创伤性脑损伤(TBI)后的继发性损伤级联中起重要作用。早在1989年,Klauber等人报道在入院时SBP <85mm Hg的患者中死亡率为35%,而在与之相比具有更高SBP的患者中死亡率仅为6%[1]。此外,低血压已被证明与弥漫性脑肿胀相关[2]


有几种潜在的病理生理机制与之相关。若自身调节机制保持完好,SBP的下降会触发自身调节血管舒张来维持足够的脑血液灌注。这会导致脑血容量增加反而升高颅内压。如果自身调节机制受损,则依赖于SBP来防止脑缺血,这被认为是导致继发性损伤最重要的因素[3]


过去对低血压的定义是SBP <90mm Hg,这是本指南之前版本所推荐的治疗目标。如后文所述,现在文献支持更高的水平,可能依据不同年龄而变化。在应用指南中推荐的血压阈值时应牢记SBP、平均动脉压(Mean Arterial Pressure,MAP)和脑灌注压(Cerebral Perfusion Pressure,CPP)之间的相互关系。

推荐

I级和II级


没有足够的证据支持这一主题I级或II级的建议。


III级


对于50〜69岁的患者维持SBP≥100mmHg,对于15〜49岁或70岁以上的患者维持SBP≥110mm Hg被认为可以降低死亡率并改善预后。


与前一版本的差别


由于新的证据,之前版本的建议已经修订。这一主题的重点已经缩小到关注特定的和不同类型的创伤性脑损伤(TBI)患者。血压监测、避免低血压被认为是良好的创伤和ICU管理不在此列讨论。脑组织氧合将在高级脑监测部分进行讨论。

证据评估

证据质量


本主题阐述的问题是:为了提高严重创伤性脑损伤(TBI)患者的预后,SBP应达到或维持在什么样的水平。一项大型2级回顾性研[4]和两项3级研[5,6]被纳入。(表15-1)


表15-1. 研究证据本身质量 (血压阈值) 

缩写:NA =不适用,RCT =随机对照试验,TBI =创伤性脑损伤。


这项2级研究为提供间接证据的单一研究,作为III级推荐的支持证据,该研究包括中度和重度创伤性脑损伤(TBI)患者,但并未呈报不同损伤级别的结局。间接证据与来自低质量3级研究的直接证据相结合支持III级推荐。


适用性


假如研究仅包括严重创伤性脑损伤(TBI)患者或其结果按严重性分开的话,间接证据不是直接适用的。由于研究设计的关注点所限,3级研究直接证据的适用性难以评估。

证据概要

提炼过程


在八项新的可能相关的研究中,有五项被排除,因为它们不符合这一主题的纳入标准(见附录F)。纳入的研究包括1项2级研[4]和2项3级研[5,6]。这3项新纳入的研究与来自第三版的16个3类研究共同作为该主题的证据支持。


2级研究


血压阈值的2级研究证据总结在表15-2中。


Table 15-2. 研究证据小结- 2级证据研究(血压阈值)

缩写:AOR =调整的优势比,CI =置信区间,GCS =格拉斯哥昏迷量表,N =总样本量,TBI =创伤性脑损伤。

*第4版中新增加的参考文献


Berry等人于2012年分析了1998年1月至2005年12月期间收治于洛杉矶13个创伤中心的成人创伤患者的数据[4]。他们预先定义了三个年龄段(15至49,50至69,70岁以上),并且在收缩压60mmHg至150mm Hg的范围内以10mmHg为增量,对于每个年龄段利用多元逻辑回归模型预估死亡概率。能过找到平衡统计学拟合度和区分度的最佳模型,进而确定正常血压低限的最佳水平。他们认为对目前收缩压低于90 mm Hg作为低血压的定义,应根据其得出的100 mm Hg和110 mm Hg作为血压阈值与较低死亡率相关的结论而进行调整,同时他们指出这需要更多的研究来确认不同年龄的严重创伤性脑损伤(TBI)患者的最佳血压阈值。 


3级研究


血压阈值的3级研究证据总结在表15-3中。两项新的3级研究作为本主题的证据。其中一项(N = 60)是在美国一个1级创伤中心进行的前瞻性研究。另一项(N = 6801)是从三个观察性研究和八个RCT(IMPACT数据库)收集个体患者数据进行回顾性分析[6]。这两项研究的结果表明:先前低血压为收缩压水平低于90 mm Hg的定义应重新审视,低血压阈值维持较高水平的收缩压值可能会有更好的结局。


本指南内包含第3版的3级研究列于表15-3。


表15-3. 研究证据小结– 3级证据研究 (血压阈值)

缩写:CPP =脑灌注压,DRS =残疾等级量表,ED =急诊部,GCS =格拉斯哥昏迷量表,GOS =格拉斯哥结果量表,GOS-E =延长的格拉斯哥结果量表,ICP =颅内压,ICU = ,SBP =收缩压,SjO2 =颈静脉血氧饱和度,TBI =创伤性脑损伤。

*: 第四版新增的参考文献


(神外资讯编辑、兰州大学第二医院牛亮翻译,复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)

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