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《神外资讯》2015年年鉴(Ⅻ):神经外科手术技巧和入路研究

2016-02-21 徐涛

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导语


随着科学技术的不断进步,神经外科手术技巧与入路也在不断改良和发展,以达到“个体化”、“微侵袭”、提升手术的有效性和安全性等目的。2015年在神外资讯发表了多篇有关神经外科手术技巧和入路研究的文章,现汇编如下。


神外资讯主编:陈衔城

本期责任编辑:徐 涛


新手术入路的应用


治疗未破裂前循环动脉瘤的微型翼点入路


翼点入路是广泛地应用于颅内前循环动脉瘤夹闭的经典入路。但该入路的缺点包括术后颞肌萎缩和面神经额支损伤。美国马里兰州Johns Hopkins大学医学院的Justin M. Caplan等改良标准翼点入路,采用较小的切口及小骨窗获得与标准翼点入路相似的手术通道,避免上述手术并发症。改良的翼点入路称为微型翼点入路(MPT),研究结果发表在2014年6月的《Neurosurgery》


MPT入路的主要改良点如下:


①体位。与标准翼点入路类似,将患者手术侧肩部垫高,根据动脉瘤位置调整头位,使需暴露的术野位于最高点;


②切口起自颧弓根部上方1cm至颞上、下线内1cm处,紧贴发际线后方(图1);


③头皮和颞肌一起剥离形成肌皮瓣;严格止血而不使用头皮夹;


④选择额骨颧突下方和切口下极两处钻孔;


⑤充分牵开皮瓣,尽量扩大骨窗,其边缘超出切口的边界,以增加手术空间。


图1. MPT入路手术示意图,显示皮肤切口、骨窗和动脉瘤暴露范围。Skinincision,头皮切口;Opticn,视神经;Initialburholes,钻孔;Inf.&sup.temporallines,颞下线及颞上线;Postcommunicatinga,后交通动脉;Middlecerebrala,大脑中动脉;Ophthalmica,眼动脉。


研究共纳入72例患者,施行74次MPT开颅手术,处理82个动脉瘤,其中67次处理单个动脉瘤,6次处理2个动脉瘤,1次处理3个动脉瘤。共夹闭69个动脉瘤(84.2%),包裹11个动脉瘤(13.4%),并发现2个眼动脉旁动脉瘤(2.4%)位于硬膜外。82个动脉瘤中,36个(44%)大脑中动脉动脉瘤,22个(27%)后交通动脉动脉瘤,22个(27%)眼动脉旁区动脉瘤;此外,有1个脉络膜前动脉动脉瘤和1个颈内动脉背侧动脉瘤。动脉瘤体积1~14mm,平均5.45mm。住院日2~20天,平均3.96天。术后随访5-1618天,平均421天。术后71例(96%)颞肌未萎缩或轻度萎缩。10例住院期间出现并发症,4例患者出院后发生手术晚期并发症。


该研究表明,MPT入路治疗未破裂前循环动脉瘤,具有以下优点:提供类似标准翼点入路的手术通道;手术切口小,颞肌损伤小,对容貌影响小,切口不适症状轻,术后恢复快以及未增加不良事件的发生率。因此,处理大脑中动脉和床突上、颈内动脉分叉近端的未破裂动脉瘤时,MPT可以安全有效地替代标准翼点入路。治疗未破裂前循环动脉瘤的微型翼点入路  PMID:24635424)


切除侧脑室三角区病变的新入路


目前,手术切除侧脑室三角区病变已有多种入路,包括顶枕上部入路、颞叶入路、颞顶外侧入路、胼胝体后入路和后纵裂顶枕入路等,但上述手术入路都具有操作空间狭小和损伤神经功能的缺点。上海复旦大学附属中山医院Tao Xie等在总结临床手术操作体会后,提出从对侧经大脑镰楔前叶入路切除侧脑室三角区病变的手术方式,结果发表在2015年3月的《Neurosurgery》上。


手术方式:全身麻醉后,患者取俯卧位,上半身抬高30度。头架固定后,头偏向患侧约15度。术前规划和术中定位使用注册导航系统。在人字缝下方,以垂直矢状窦方向作约8cm直切口。作顶枕部骨瓣,过中线跨向健侧;弧形剪开健侧硬脑膜,翻向窦侧。打开纵裂蛛网膜释放脑脊液;在胼胝体膝部后方、上矢状窦下方1cm处弧形切开大脑镰,切口后半部向后下弯至直窦,前半部向前下方弯至下矢状窦(图1)。术中用三维MRV导航和多普勒超声辅助辨别上述重要的静脉窦结构。利用导航仪,以顶枕沟为标志,确定楔前叶的位置。纵向切开皮质后即可暴露肿瘤内侧,瘤内分块切除减压,并离断肿瘤血供,分离肿瘤包膜,达到肿瘤全切。彻底止血后连续缝合大脑镰切口,逐层关颅。借助神经内镜可以提供更大的手术视角。用支架臂支撑固定内镜,并根据术中需要调整视角。


图1. 大脑镰的切开示意图。TS:横窦;SS:直窦;ISS:下矢状窦;SSS:上矢状窦。


作者采用该入路切除10例侧脑室三角区病灶,手术时间平均3小时35分,出血量平均少于200ml。9例病灶全切,1例次全切。在13-39个月的随访过程中,90%患者改良Rankin评分0-1分,预后良好。


该处理侧脑室三角区病变的手术新入路,其优点是可提供宽广的手术角度,降低视放射损伤的风险;设计人字缝以下切口可避免桥静脉损伤;跨上矢状窦骨瓣可增加进入纵裂的空间;术前术中导航提高手术入路精准安全度;显微镜联合内镜可以进一步扩大手术视角,降低手术并发症的发生风险。切除侧脑室三角区病变的新入路  PMID:25599208)


颞下经天幕入路治疗复发三叉神经痛


枕下外侧入路是目前三叉神经痛微血管减压术的标准术式,术后94%病例疼痛缓解,但是文献报道术后的疼痛复发率达6%-30%。对于复发三叉神经痛,如果从原手术入路处理责任血管则往往会遇到粘连和充填物,增加手术难度。日本信州大学医学院和长野市立医院神经外科Toshihiro Ogiwara等在2015年6月《J Neurosurg》杂志上报道1例颞下经天幕入路治疗复发三叉神经痛病例。


术中,切开天幕游离缘至责任血管压迫三叉神经根脑干入口处之间的小脑幕。保护好滑车神经,辨认先前手术充填物、小脑上动脉、岩静脉和入脑干处的三叉神经根。去除旧的充填物,分离责任血管,放置新的填充物,三叉神经得以减压(图1)。术后患者三叉神经痛消失。


图1. 颞下经天幕入路观察血管压迫三叉神经根。


作者认为,复发的三叉神经痛,选择颞下经天幕入路是有效的手术途径,能清晰而无阻挡地直视自Meckel’s腔到REZ区域的三叉神经。该入路不但对处理复发三叉神经痛有利,而且也适合于责任血管与三叉神经解剖关系复杂的非复发病例,尤其是责任血管压迫REZ末端或前外侧的患者。手术医生在术前仔细评估神经影像学资料,选择合适的手术入路,是手术成功的关键之一。颞下经天幕入路治疗复发三叉神经痛  PMID:25423272)


幕下小脑上中线旁入路切除松果体区巨大肿瘤


幕下小脑上入路包括中线入路、中线旁入路和远外侧入路。大部分神经外科医生采用中线入路切除松果体区肿瘤,但该入路达到目标的路径长,视野角度小以及小脑幕的遮挡对肿瘤外侧和下方的暴露有限。中线旁入路可避免上述缺点,但是既往认为不适合松果体区的巨大肿瘤。美国印第安纳大学神经外科的Charles Kulwin等尝试采用幕下小脑上中线旁入路切除>3cm的松果体区肿瘤,并获得成功,其手术经验和研究结果发表在2015年8月的《J Neurosurg》在线上。


麻醉成功后,置腰大池引流管,以利降颅压。为保护窦汇和右侧优势静脉窦,患者采用右侧俯卧位,行左枕下开颅术。颈部稍屈曲,头部向地面旋转15-20度,头架固定。于枕外隆突与乙状窦-横窦转角连线的中点处作长约7-8cm、与此连线垂直的纵行直切口,其中1/3位于横窦上,2/3位于横窦下方(图1)。于横窦下缘、中线旁开2cm处颅骨钻孔,铣开幕下骨窗,进一步磨除少许上方枕骨缘,充分暴露横窦。弧形切开硬脑膜,翻向上方,用缝线将小脑幕后缘向上方牵拉,以增加小脑上方的操作空间(图2)。小脑前内侧顶端位于最高点,向外侧逐渐降低。因此,与经典的中线入路相比,中线旁入路可从后方及后外侧暴露位置更低的肿瘤(图3)。术中锐性分离和松解小脑外侧和小脑幕下表面的蛛网膜粘连。打开四叠体池和环池背侧的蛛网膜,充分暴露松果体区。部分滑车神经和小脑上动脉分支位于手术通道外侧,关键的静脉受肿瘤推压向背侧及内侧移位,均须在术中仔细辨认,加以保护。


图1. 患者手术头位和皮肤切口标记。


图2. A. 用缝线将小脑幕后缘向上方牵拉,使左侧横窦向上方旋转以增加手术操作空间;B. 磨除横窦表面少许枕骨缘并用缝线牵拉小脑幕后缘,手术空间可进一步扩大;C. 术中照片,显露左小脑后外侧面和部分小脑幕。


图3. 幕下小脑上中线旁入路可沿着倾斜的术野到达松果体区和间脑的后外侧面。


作者采用该术式切除10例松果体区肿瘤,包括3例脑膜瘤、3例毛细胞型星形细胞胶质瘤、2例松果体瘤、2例松果体母细胞瘤。全切率达80%,2例因肿瘤与深部静脉粘连而少量残留。术后复查MRI未发现静脉窦栓塞的征象。患者恢复顺利,未并发静脉或动脉阻塞,仅3例患者术后CT提示小脑上外侧轻度水肿,CT随访水肿消失。


综上所述,幕下小脑上中线旁入路比传统的小脑上中线入路具有更大的优势。对向腹侧延伸的肿瘤,该入路可提供更加清晰的视角和有利于手术灵活操作的空间。由于牵拉损伤更小,能有效地保护静脉,适用于切除松果体区巨大肿瘤。幕下小脑上中线旁入路切除松果体区巨大肿瘤 PMID:26275000)


Rhoton谈翼点入路保护面神经的技巧


翼点入路最早由Yasargil教授所创立,目前是神经外科应用最广的手术入路之一。由于该入路涉及到多个层次的解剖结构,其中有面神经颞支穿行,分离不当损伤神经可能造成术后额肌、眼轮匝肌和皱眉肌瘫痪和萎缩。在1984年Yasargil教授报道筋膜间入路前,额颞分层开颅术后约有30%患者出现额肌瘫痪。提出筋膜间入路后额肌瘫痪和萎缩的发生率减少,但仍有发生。现在常用的分离方法是“筋膜间(interfascial)”和“筋膜下(subfascial)”分离,但还是有人认为对保护面神经仍存在疑问。美国佛罗里达大学神经外科的Rhoton教授等针对这一问题进行解剖学研究,结果发表在2015年6月的《J Neurosurg》上。


研究者在5具尸头标本上完成10条面神经的全长解剖。发现额肌位于帽状腱膜层内,支配额肌的面神经颞支于颞上线外侧,走行在颞肌筋膜和帽状腱膜之间的疏松结缔组织内;后于颞上线内侧走行在帽状腱膜和额骨骨膜之间;再沿额肌前外侧下行并向肌肉深面发出分支,于眶上缘2cm左右进入额肌。针对面神经颞支在翼点入路各层次之间的走行特点,Rhoton等首次提出,在以往颞肌的部分筋膜间或筋膜下分离的基础上,应当注重颞上线及其内侧的分离技巧,才能保护面神经支配额肌的远端部分,以保留面神经功能。该分离方法命名为“筋膜间-骨膜下(interfascial-subpericranial)” 和“筋膜下--骨膜下(subfascial--subpericranial)”入路(图1、2)。


作者认为,遵循上述方式分离能够保留支配额肌的面神经,有助于预防术后额肌、眼轮匝肌和皱眉肌功能障碍的发生率。Rhoton谈翼点入路保护面神经的技巧  PMID:25839922)


图1. 右侧筋膜间-骨膜下皮瓣形成术示意图。A. 头皮切口自颧弓垂直向上,然后沿发际线弧形向前,止于中线。颞侧上部先在帽状腱膜和颞肌筋膜之间进行分离;在角突向上约4cm处,沿筋膜间脂肪垫上端切开颞肌筋膜浅层(虚线所示),行筋膜间分离。B. 脂肪垫切口以下的帽状腱膜和颞肌筋膜浅层不分离,呈一整体翻向前方;分离颞上线内侧的额骨骨膜,使骨膜、颞肌筋膜浅层保持连续性,以保护走行在外表面的神经。C. 切开额骨骨膜和颞肌筋膜在颞上线的附着点,同时保持其延续性。绿色箭头是切开脂肪垫的切口;红色箭头是沿额骨骨膜的切口。D. 切开颞上线内外两侧的附着点时,避免垂直切入,以防止损伤神经,应当与颅骨平行地切开额骨骨膜和颞肌筋膜在颞上线的附着点。E. 筋膜间-骨膜下皮瓣分离结束,向前翻起。F. 在颞上线留下一段肌桥,将剩余颞肌沿骨膜向后下方剥离并牵开。(Fasc.=筋膜;Musc.=肌肉)


图2. 右侧筋膜下--骨膜下皮瓣成形术示意图。A. 作翻向前方的筋膜下--骨膜下皮瓣,在颞上线外侧沿颞肌筋膜深层进行分离,向内侧延续至额骨骨膜。B. 虚线处显示筋膜间脂肪垫的上界,小图为在颞上线平行切开各层附着点的示意图,红色为颞肌筋膜浅层,绿色为颞肌筋膜深层,紫色为脂肪垫,深蓝色为额骨骨膜。C. 打开颞肌筋膜深层,显露筋膜间脂肪垫的上界。在此入路中,脂肪垫无需暴露。D. 在颞上线留下一段肌桥,将剩余颞肌沿骨膜向后下方剥离并牵开。


远外侧入路手术磨除枕髁是否安全?


远外侧和极远外侧入路可以到达后颅窝和枕骨大孔的前侧方,是后颅窝手术的重要入路之一。为达到术中充分暴露肿瘤,往往磨除一部分枕髁,由此带来的最大问题是颅颈交界处不稳定,必须进行寰枕融合,但会影响颈部活动。德国慕尼黑科技大学神经外科的Ehab Shiban等总结该临床中心在这方面的手术经验,评估枕髁磨除的程度、对患者的影响,以及是否需要进行融合重建。结果发表在2015年11月的《J Neurosurg》在线上。


作者回顾性分析自2007年1月至2014年12月单侧远外侧入路手术的21例患者资料。对枕髁磨除超过50%的患者行CT和X线屈伸位片评估颅颈交界处的稳定性。同时总结患者术后颈痛、颈部活动和神经功能障碍发生情况。


21例患者中,男性10例,女性11例;平均年龄61岁。15例枕髁磨除小于25%,1例磨除50%,术后均未佩戴颈托制动,患者也未诉颈痛不适。5例超过75%,术前肿瘤已侵犯和破坏枕髁,2例术后给予颈托固定3月。所有患者均未行颅颈融合重建。术后急性期给予镇痛对症处理。平均随访27月,21例均恢复良好,最后一次随访中影像学及临床评估均未出现颅颈交界处不稳定的征象。


综上所述,远外侧入路手术中单侧磨除部分枕髁并不一定会导致颅颈交界处的不稳定,即使磨除程度超过75%的患者中也无相关征象。不行寰枕融合,患者术后也未出现颈痛和活动障碍等并发症。因此,枕髁磨除可能是安全的。远外侧入路手术中磨除枕髁是否安全?  PMID:26544774)


颅底修复重建与新技术


双额开颅术时,如何安全有效地重建额窦?


双额开颅术是治疗前颅底病变的常用术式,但额窦往往在手术中打开,或并发脑脊液漏、局部皮下脓肿、骨髓炎或颅内感染等。日本Saitama防卫医学院神经外科的Satoru Takeuchi博士等介绍重建额窦的方法,发表于2015年2月《World Neurosurg》


作者在103例接受双额开颅术的患者中开展额窦重建的研究,其中,大脑前动脉动脉瘤患者100例、动静脉瘘1例和脑膜瘤2例。通过研究总结出安全有效的额窦重建术:切除双侧额骨,额窦被开放。由于额窦后壁移除,部分粘膜壁层与额窦壁分离开来。采用冲洗器和吸引器彻底地清洗额窦,保持鼻额管的通畅。用龙胆紫标注额窦粘膜破口的边缘,取7-0丝线连续缝合。将浸有纤维蛋白胶的明胶海绵覆盖在缝合部位。最后在额窦骨性腔内充填混有纤维蛋白胶的腹部脂肪(图1)。


作者认为,保持鼻额管通畅,缝合粘膜破口及充填脂肪组织可以避免外界通过额窦同颅腔相通,是防治术后发生与额窦相关并发症的简单而可靠办法。双额开颅术时,如何安全有效地重建额窦?  PMID:25659805)

图1. 额窦重建示意图。A. 切除双侧额骨,额窦开放;B. 部分粘膜壁层与额窦壁分离,彻底地清洗额窦,保持鼻额管通畅;C、D. 用龙胆紫标注额窦粘膜破口边缘,用7-0丝线连续缝合。E. 将含纤维蛋白胶的明胶海绵覆盖在缝合部位。F. 在额窦骨性腔内充填混有纤维蛋白胶的腹部脂肪。


前颅底骨折的分类和修补


前颅窝底和副鼻窦结构复杂。外力作用于额窦、筛窦和蝶窦,导致复杂的粉碎性骨折。颅底重建技术对于预防前颅底骨折后脑组织膨出和脑脊液漏至关重要,最常用的修补材料为颅骨骨膜,也可采用颞肌和颞额顶筋膜瓣进行修复。但是首次修复后仍有10%-17%的患者发生脑脊液漏。美国俄克拉荷马大学卫生科学中心神经外科Archer JB等取带血管蒂的复合组织瓣进行多层重建,并提出前颅底骨折的新型分类法用于确定手术方案。研究结果发表在2015年10月的《J Neurosurg》在线上。


作者纳入2004年至2014年该卫生科学中心的43例前颅窝底广泛骨折作手术修补的患者资料。术前高分辨率CT扫描评估颅底骨折情况,根据检查结果分为三类(图1):I类骨折仅累及额骨和额窦;II类骨折进一步累及筛骨筛板;III类骨折扩展至蝶骨或蝶窦。手术经标准冠状切口双额入路,游离颅骨骨膜用于修补。


采用三种不同的带蒂组织瓣:


①基底位于前方的骨膜瓣。但对于前额部广泛骨折的患者,骨膜瓣基底的血供往往受到破坏;即使骨膜瓣完整,为保留前方血供需在骨瓣和眶上缘之间留出空隙,术后影响患者外观。


②基底位于侧方的筋膜和骨膜瓣。由颞深动脉的前支和后支参与供血,表面有颞肌覆盖,手术对患者外观影响小(图2)。手术过程中游离外侧较大的骨膜瓣和前方较小的骨膜瓣;前者用于修补较大范围的缺损,取15-20cm长度的组织瓣即可覆盖整个前颅底,后者用于修补额窦。


③内镜下取鼻中隔带蒂粘膜瓣用于修补蝶窦和筛窦的较大缺损,或用于修补术后出现脑脊液漏的补救措施。


I类骨折,仅采用基底位于前方的骨膜瓣进行修补;II类和III类骨折,则联合应用基底位于前方和侧方的筋膜和骨膜瓣。根据损伤累及范围,必要时结合内镜鼻中隔粘膜瓣修补蝶窦和筛窦的缺损。


图1. 三种前颅窝底不同类型骨折示意图。


图2. 基底位于前方和基底位于侧方的骨膜瓣设计图。


43例患者的平均年龄为33岁,其中37例男性。术后随访时间平均为14个月。6例I类骨折,均采用基底位于前方的骨膜瓣进行修补,术后无脑脊液漏发生;8例为II类骨折,1例因前额部骨膜毁损严重,而使用基底位于侧方的筋膜和骨膜瓣进行修补;29例为III类骨折,其中3例采用双重组织瓣,2例用三重组织瓣,1例使用经额和经鼻内镜双入路进行修补;3例在单纯用基底位于前方的骨膜瓣修补后出现脑脊液漏,加用经鼻内镜进行补救。采用多重组织瓣进行修补10例,术后未出现脑脊液漏。30例单纯基底位于前方的骨膜瓣进行修补的II级和III级骨折患者,术后5例出现脑脊液漏。2例患者并发脑膜炎,2例切口感染,1例因术前大脑中动脉梗阻而死亡。


作者总结,对于前颅底广泛骨折,往往需要积极治疗,以保证患者长期预后良好。多种带蒂骨膜、筋膜以及肌瓣可作为颅底修补材料。II类和III类骨折,联合采用基底位于前方和侧方的组织瓣以及鼻中隔带蒂粘膜瓣进行重建修复,有利于减少脑脊液漏和颅内感染的发生率。前颅窝底骨折的分类和修补  PMID:26473788)


neuroArm—神经外科专属机器人手术系统


神经外科手术对于病变定位、分离和切除的精确性要求极高。一体化机器人操作系统对神经外科手术中可能起到辅助作用,但现有的商业化机器人手术系统并不适用于神经外科,主要缺陷在于:①没有神经外科专用的双极电凝、吸引器等器械;②操作空间狭小;③器械无触觉反馈。为此,多家公司参与设计和开发神经外科专用的机器人手术系统,并已有5套手术系统研发成功(尚未上市销售)。其中加拿大卡尔加里大学研究和生产的neuroArm系统已经进入临床试验阶段。


neuroArm是专为神经外科设计的影像导航一体化手术系统。整体系统对MRI成像无干扰,操作手臂具有多个关节可完成多维动作。压力感受器能够给术者提供实时触觉反馈并过滤掉术者手的轻微颤抖,使机械臂前端连接的手术器械,如双极电凝和吸引器更加稳定。加拿大卡尔加里大学脑科学研究所neuroArm项目组的Yaser Maddahi等将该系统应用在临床手术中的情况发表于2015年6月《Int J Med Robotics Comput Assist Surg》在线上。


卡尔加里大学附属Foothills医学中心的Garnette R.Sutherland教授使用neuroArm系统完成了4例神经外科手术,分别是额叶胶质瘤、大脑镰旁脑膜瘤、凸面脑膜瘤和海绵状血管瘤切除术。neuroArm系统所执行的手术操作任务,包括判断组织质地、分离肿瘤边界、牵拉组织、电凝血管和肿瘤包膜、放置脑棉和止血材料等。4例手术耗时分别为16.7分钟、52.8分钟、25分钟和25分钟;进行器械操作需要的最小空间为60×60×60mm3,操作双极电凝需要的空间比吸引器稍大。手术器械在3维空间活动的角度分别为103°、62°和112°;操作时颤抖频率小于20Hz,施加在脑组织上的最大合力为1.86N。上述参数和既往报道的数据相比,均有一定的优势。


该研究首次提供了机器人手术系统应用于神经外科手术的重要参数,并证实其有效性,同时为进一步开发更多的手术器械和术者控制器系统等打下了重要基矗今后,更多医生有望利用该系统进行培训并获得授权应用于真实的开颅手术,还可以进一步比较机器人手术系统与神经外科医生徒手手术的优劣。neuroArm—神经外科机器人手术系统  PMID:26119110)


(感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医院徐涛博士汇编,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城授审校)

相关回顾


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