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神外专题(Ⅴ)| 前颅底重建技术(续)

2016-06-03 赵艺宁

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导  语

近年来,美国亚利桑那大学Barrow神经研究所的Robert Spetzler教授和已故佛罗里达大学神经外科Albert L.Rhoton教授共同主持完成一项外科解剖学研究,探索带血供筋膜瓣,包括基底位于前方的骨膜瓣、额颞筋膜瓣、颞肌筋膜-骨膜瓣和鼻中隔瓣等,多层修补各种病因所致的前颅底较大面积缺损或复杂的缺损,重建前颅底。研究成果由Sam Safavi-Abbasi等撰文发表于2015年11月《J Neurosurg》杂志上。我们在本期神外专题《前颅底重建技术(续)》将重点介绍两位神经外科大师的杰出贡献。


神外资讯主编:陈衔城

本期责任编辑:徐涛

应用带血供瓣膜多层修补前颅底缺损的外科解剖学研究

1. 头皮解剖


头皮共分为五层:皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下组织和骨膜。皮下组织与皮肤及帽状腱膜紧密相连;帽状腱膜前方延续为额肌,后方延续为枕肌,两侧在颞上线处延续为额颞筋膜;帽状腱膜下组织和骨膜定义为颅骨膜(pericranium),在颞区延续为颞深筋膜。颅骨膜血供主要来源于前方、外侧和后方的皮下深、浅动脉。


图1. 侧面观(A)、上外侧观(B)、外侧近距离观(C)和上面观(D):筋膜间的解剖目标为保护面神经额支,额支横穿颞顶筋膜在跨越颧弓后朝向额肌走行。筋膜间解剖分离后,颞顶筋膜和颞筋膜浅层随皮肤翻向前方,暴露颞筋膜深层。双侧筋膜间解剖至暴露双侧颞上线及额部,并显露骨膜。帽状腱膜和骨膜间的结缔组织应保留于骨膜上。额部的骨膜由眶上动脉和滑车上动脉供血。


2. 头皮瓣膜的血供


颅骨膜血供丰富,动脉穿支众多。眶上动脉及滑车上动脉的深支从前方供应颅骨膜,呈轴向走行;侧方额颞区也由许多轴向血管供血。颞浅动脉于颧弓上2cm分为前、后两支,前支主要供应额颞筋膜和骨膜。颞中动脉也为颞浅动脉分支,通常起源于颧弓下0.5-2cm,并在颧弓上水平立刻穿入颞深筋膜并继续向上走行,向颞肌发出穿支,与颞深动脉吻合。


侧方的修补瓣有多种选择,其中颞肌瓣比较可靠。许多不同的修补瓣都可由颞肌瓣和其上覆盖的颞筋膜组成,主要由前、后颞深动脉供血。与颞肌深筋膜紧密相连的颅骨膜由颞浅动脉供血,并可随筋膜一同进行分离。而额颞筋膜瓣是由颞浅动脉供血。以侧方动脉为基底的筋膜瓣是非常理想的修补前颅底缺损的带血供瓣膜。


3. 各类带血供瓣膜的设计


①颅骨膜瓣


颅骨膜瓣基底位于前方,主要由眶上动脉、滑车上动脉供血,可供应单侧或双侧颅骨膜瓣的血液。可获得的颅骨膜瓣大小主要取决于颞顶部筋膜的范围,包含颞筋膜下方。


图2. 皮肤切口和皮瓣。A、B. 上面观(A)和侧面观(B)皮肤切口:双侧冠状皮肤切口(虚线)形成皮瓣,暴露颞顶筋膜。皮瓣扩展至筋膜间解剖界限(黑色实线),最前到达眶缘上4cm。C、D. 上面观(C)和侧面观(D)皮瓣。分离开皮瓣后,暴露帽状腱膜,并与颞顶筋膜延续,其中有颞浅动脉向上走行。


②颞肌筋膜-顶部颅骨膜瓣


单侧颞肌筋膜-颅骨膜瓣基底位于侧方。颅骨膜切口可始于对侧颞上线,骨膜下方连带颞肌筋膜和颞肌一起从颅骨上分离至颧骨水平,后将此瓣从同侧颞肌上分离,此时瓣膜有颞深动脉供血。前基底瓣从骨膜下方分离至眶缘,与此侧方基底瓣构成双瓣进行修补。这种带血供的颞肌筋膜-颅骨膜瓣旋转度大,而且较长,适合用于较大的前颅底重建;而颞肌本身一般不用来做修补,复位固定在颞窝,防止术后美容缺陷。


图3. A-C. 上外侧观(A)、上面观(B)和上外侧近距离观(C):3种筋膜瓣可用于前颅底修补和重建,侧方基底颞顶筋膜瓣、侧方基底带骨膜颞肌瓣和小额骨膜瓣;修补瓣的选择应根据颅底缺陷的程度和位置。D. 术中双骨膜瓣,如果骨膜完整,也可设计多种瓣膜;该图显示前方骨膜瓣连同颞顶瓣一起抬起。E. 双瓣的设计基于滑车上动脉眶上动脉的走向;侧方基底的颞肌筋膜-骨膜瓣依据颞浅、颞深血管的分布。F. 颞肌(箭头)可复位至颞窝(星号),从而避免术后颞窝处塌陷,影响美容;在颞骨鳞部开窗,可将瓣膜适当的旋转后通过骨窗到达颅腔,避免血管蒂受压迫。


③颞顶筋膜瓣


由于帽状腱膜与皮肤和皮下组织紧密连接,一般从帽状腱膜下组织进行分离相对容易。在耳上水平作为下缘,向头侧进行分离,并时刻注意分离所在平面;进行帽状腱膜下组织分离时还应注意,瓣膜包含颞浅动脉(直径一般为1.8-2.4mm,位于静脉后)和耳屏前静脉。分离帽状腱膜以上时,为防止损伤毛囊,可在显微镜下操作。修补颅底缺损时,看清颅骨内侧面至后侧蝶骨平台和蝶骨翼,将该瓣膜放置于硬膜外。在显微镜下,将其与硬膜密切缝合。为使侧方瓣膜在修补颅底时能够适当旋转,可在瓣膜基底后方做一小切口松懈。


图4. A-C.侧方基底颞顶筋膜瓣的上外侧观(A)、上外侧近距离观(B)和上外侧上面观(C):翻开皮瓣后,切断对侧颞浅动脉,将右侧基底的颞顶筋膜瓣提起。骨膜内有大量的轴向血管。D. 术中图像示,额部粉碎性骨折(白箭头),影响使用前基底的颅骨膜。在该病例中,顶骨膜得以保留,并连带颞肌筋膜一起抬起。此侧方基底的颞顶筋膜-骨膜瓣血供(黑箭头)来自于颞浅、颞深动脉。


④小骨膜瓣


基底位于前额双侧眉弓上方的骨膜瓣,面积较小,不能旋转,直接铺垫在前颅窝底面。


图5. 小额骨膜瓣的上外侧观(A)、上外侧近距离观(B)、上面观(C)和额部粉碎性骨折患者的术中图像(D)。A-C. 提起小额骨膜瓣,需要注意的是前基底的骨膜瓣面积较小,旋转度较小。侧方基底的颞顶筋膜瓣为14-20cm长,面积大,可旋转性好。在尸体解剖照片中,颞顶骨膜没有揭起。此区域的骨膜与深筋膜紧密连接,并由颞浅动脉供应,可连同肌肉和筋膜一同翻起。D. 前额粉碎性骨折,限制前骨膜瓣的获取,因此选用未受影响的侧方基底骨膜瓣。


⑤鼻中隔瓣


鼻中隔瓣一般用于累及蝶窦、筛窦的严重骨折,或作为已经使用其他筋膜瓣修补后仍有脑脊液漏的补救措施。此瓣膜血供丰富,主要有鼻中隔后动脉供血;通常通过钝性分离获得,大小可视颅底缺损而定。获取瓣膜时,可使用11号或15号长柄手术刀,分别做上、下和前3个切口;上切口从鼻中隔上缘骨膜下水平分离至筛窦,再从筛窦底向外侧分离;前切口位于鼻中隔前侧的骨与软骨交界处;下切口可从后鼻孔处的鼻中隔游离缘起始,沿鼻腔底部向前方延续,也可根据需要,将下切口向外侧扩展。上切口位于蝶窦的自然开口的水平,在使用时应注意的是,将此瓣的骨膜面朝向颅内放置。


图6. A. 鼻中隔的内侧面观,虚线为鼻中隔瓣区域。此瓣的范围前可达鼻中隔骨软骨交界处,后可达蝶窦缘。B、C. 鼻中隔瓣与前颅底的关系。鼻中隔瓣可放入蝶窦,覆盖缺损(蓝色箭头)。D. 鼻中隔血供示意图。由蝶腭动脉的后隔支供应的鼻中隔瓣可用于修补颅底缺损。前鼻中隔瓣(蓝色区域)血供来源于前筛动脉的前隔支。设计鼻中隔瓣后方的后鼻中隔瓣(绿色区域)时,可能牺牲前筛动脉的前隔支。


表1. 不同带血供组织瓣比较。


综上所述,颅骨膜瓣已被广泛接受,但仍有10%-17%的患者应用此瓣膜修补后有持续性脑脊液漏。此瓣缺点还包括可旋转度小、长度较短、覆盖面不足;外伤导致主要的供血动脉,如眶上、滑车上动脉损伤,而致使瓣膜不可用。作者在解剖和临床病例回顾中发现,采用轴向动脉为基础的血管蒂来设计修补瓣,依靠外侧的颞浅、颞深动脉供血,能够获得较好的效果。颞肌可一期复位,必要时可分离颞肌后部获得更好的移动度,也不影响术后美容。


颞顶筋膜瓣是由颞浅动脉从外侧供血的侧方基底修补瓣,已被广泛应用于头、颈部的重建;也有报道用此瓣对中颅窝进行修补,但存在损伤毛囊的风险,故仅在外侧基底的颅骨膜瓣不可用时作为备选方案。


鼻中隔瓣主要应用于内镜下手术,具有微创、可旋转程度好、易于获取等特点,目前已作为大多数脑脊液漏的安全有效修补措施。


双瓣联合或三瓣联合的修补方法已有许多文献报道。多层修补相对于单层修补效果更好、可以防止迟发性额叶膨出,应作为前颅底修补的基本方法。三瓣联合是指前额底上方完成嵌入修补和覆盖修补之后,再采用鼻中隔瓣从前额底下方修补筛板缺损。在作者的临床病例回顾中,指出使用两种及两种以上联合瓣膜修补的患者,均无发生持续性脑脊液漏或需再次手术,也没有必要作骨移植即可防止脑组织膨出。双瓣联合修补主要应用前基底的颅骨膜瓣修补额窦和侧方基底的颞肌筋膜-骨膜瓣修补筛窦和蝶窦,同时可以将鼻中隔瓣作为术后反复脑脊液漏的补救措施。


作者认为,熟悉不同筋膜瓣的解剖、获取方式和掌握修复前颅底缺损的适应证等对于成功修复前颅底缺损、重建前颅底,防止脑脊液漏和颅内感染等并发症具有重要意义。


(本文由德国纽伦堡-艾尔朗根大赵艺宁博士编译,上海长征医院徐涛博士及《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校)


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