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「“术”说卒中」第27期丨“刻槽载药,靶向点灌”---Bridge️®药物支架治疗椎动脉颅内段狭窄1例

2022-08-08 朱余友

0

后循环缺血性卒中发病率高,约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄(VAS)是引起后循环缺血的主要原因,与前循环缺血性卒中相比,椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中,有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。


针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者,血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率,为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。本期,由中国科学技术大学附属第一医院朱余友主任带来Bridge®药物支架治疗椎动脉颅内段狭窄病例分享



01

患者基本信息


66岁,男性。

现病史:患者15天前出现头晕伴视物旋转,恶心呕吐,左侧肢体乏力,站立不稳,行走困难,外院头颅磁共振提示左侧小脑、枕叶及胼胝体新发脑梗死,给予脑梗死急性期治疗,期间行DSA提示右侧椎动脉V4段重度狭窄,左侧椎动脉V3段后未见显影。


既往史:脑梗死、高血压病史。


入院查体情况:左侧指鼻试验及跟膝胫试验阳性,闭目难立征阳性。


02

术前影像学检查

辅助检查:2022.5.9头颅CT:左侧小脑半球低密度影。


03

方案及器械准备

手术指针与治疗方案:

初步诊断:脑梗死;椎动脉狭窄;高血压病。


手术难度与风险评估:患者左侧椎动脉纤细,右侧椎动脉V4段重度狭窄,考虑为后循环脑梗死症状责任血管,且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗,预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术,患者及家属已签署知情同意书。


治疗预案:患者已行替格瑞洛、阿司匹林双联抗血小板药物治疗。外院已完善造影提示右侧椎动脉V4段重度狭窄,且狭窄处节段较短。Bridge®药物支架最大直径为4mm,术中根据造影情况选择支架型号,必要时可行球囊后扩。


药物准备:阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀


术中涉及器械:

  • 鞘管:6F Neuron max长鞘

  • 颅内支撑导管:5F Navien

  • 导丝:Cordis 0.035in

  • 微导丝:Fathom 0.014in 可控导丝

  • 球囊:3.5*15mm预扩球囊

  • 支架:3.5*13mm Bridge®药物支架


04

手术过程

1

造影结果:经股动脉入路,造影是右侧椎动脉V4段重度狭窄。


操作要点:仔细观察狭窄程度、形态,以及目标节段前后的血管情况。

2

微导丝到位:在路图指引下将微导丝谨慎通过狭窄段并留置于左侧大脑后动脉P2段。


操作要点:

1、微导丝塑形;

2、微导丝操控,谨慎通过狭窄段;

3、导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位,导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。

3

球囊预扩:经过微导丝置入3.5*15mm预扩球囊于狭窄处进行扩张。


操作要点:缓慢打开球囊,压力6atm,打开和释放分别1分钟左右。

4

支架定位及释放:沿微导丝将3.5*13mm Bridge®药物支架送到目标位置,确认定位准确后,以骨性标志为参考,缓慢加压释放支架,造影确认支架位置准确。


操作要点:

1、可在路途下释放支架;

2、以周围骨性解剖结构作为参照;

3、慢打慢放,保证支架成形满意。

5

术后影像(正侧位)/术前术后对比

术前

术后


05

术后用药管理及随访




药物治疗
  • 替罗非班 1ml/h * 24h,后停用

  • 替格瑞洛 90mg  bid

  • 阿司匹林 100mg  qd

  • 瑞舒伐他汀 20mg  qn





随访

患者术后一般情况好,神经系统查体无明显异常,血压控制良好。





 总结和讨论 


治疗通路:

1

良好到位的通路提供稳定的支撑。

2

如通过困难可使用中间导管配合到位。


支架选择与预扩张:

1

预扩张球囊选择:约2/3-3/4于目标血管原始管径。

2

预扩张旨在适度预成型,为后续支架顺利输送到位创造基本条件;同时在预扩张过程中的“扩张体会“也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考。

3

如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形,则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全,甚至释放后球囊回撤困难的可能。


手术操作:

1

总体操作节奏戒骄戒躁,切忌急于求成。

2

Bridge®药物支架通过性好,快速交换,方便操作,对于有一定颅外支架置入术基础的术者,能够较快的掌握并开展颅内支架置入术。

3

快速交换是其优点,但同时也存在输送过程中稳定性可能偏差的问题,稳定是硬道理。


术者介绍

朱余友

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经内科脑血管介入诊疗亚专科主任医师,副教授;

安徽省医学会脑血管病学组委员;

安徽省医师协会神经内科分会青年委员;

安徽省卒中学会委员;

安徽省脑卒中专科联盟委员;

安徽省医学会遗传学分会青年委员。

研究方向:缺血性脑血管病介入治疗,遗传性脑血管病。已完成颅内外介入治疗手术3000余台次,主持省级科研课题2项,发表论文30余篇,其中SCI 10篇。

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