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脑出血欧洲之声-弗莱堡大学Beck教授微创观点及解读(4)

2022-07-07 张凌云

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(点击图片进入上期内容↑)



主持人

我应该支持这种观点。所有临床试验中都要求复查CT确定血肿是稳定的,这也许是导致试验结果糟糕的一种可能,因为耽误了最佳的治疗时间。我想如果能尽早的使用内镜或者穿刺引流加溶解血块的方法清除血肿,应该不用担心血肿不稳定的问题。正如我之前提到的,清除血肿再出血可能性小,还能减少血肿引发的继发损伤。最后一个问题是关于ICH和脑脊液的问题,有专家认为如果血肿和脑脊液接触,血肿质地较硬,清除较困难。你对这方面的看法?内镜手术的高清除率可以保证残余血肿小于15毫升吗?

Beck

是的,我们并不担心手术,我的意思是清除与脑脊液接触的血并不困难。

主持人

我的意思你的经验怎么看?我对这方面经验不多。根据资料显示,血肿与脑脊液接触将导致血肿更坚韧,但脑脊液本身就有去纤维化的作用,可以帮助血肿更快溶解,我们和你一样也发表了相关的文献,将脑脊液与血肿相连可以帮助更好的清除引流血肿。

Beck

我并没有脑脊液会加固血肿的经验,我的经验和你发表的文献一样,脑脊液与血肿接触有助于加速清除血肿。

主持人

会议结束之前最后一个问题,我做了一些脑出血手术,发现术后出现多发的双侧分散的脑梗塞,最后我考虑是血管炎导致的,你是否有相似的发现?

Beck

我没有处理过血管炎的病人,这倒不是我的幸运,只有积累大量手术病例,在回顾中才能发现有些病例也许并不适合单纯的血肿清除手术,出血可能由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形(年轻患者)引起,所以血管炎引起的也很正常。

主持人

仍然有两个问题,作为主持人不得不结束了,最后请教下,你认为有必要清除血肿吗?

Beck

当然,我们在SWITCH试验中,通过去骨瓣减压减轻脑组织的压迫,但不直接干预脑组织,这是基于这样的设想:脑组织非常脆弱,如果清除血肿,必然要进行电凝等损伤脑组织的操作。这仅仅是一种设想,我们也不知道这种外部减压的方式是否有效。不过一年后我们就知道最后的结果了。回到我想展示的理念-手术的目的并不仅仅是如何达到病灶,必须考虑脑深部的手术必然损害脑组织。我越来越确信,SWICH试验是成功的,但是这种手术仅仅适用2-3%的少数ICH患者。对于绝大部分的患者我们更应该关注微创手术清除血肿,微创手术不是指内镜手术,而是指一系列组合,轻柔的灌洗,轻微的压力,不要损伤脑组织,控制治疗结局...等等,这才是微创手术。

主持人

最后一个问题,MISTIE研究中穿刺后多久注入阿替普酶?

Beck

(笑)好像是几个小时。手术中通过引流管吸除血肿往往很困难,我对术后立即使用阿替普酶不担心(出血问题)。

主持人

在穿刺到血肿后要求不过多抽吸血肿,然后术后CT证实置管位置良好,再一天数次使用阿替普酶。好的,这是一次成功的线上会议,有170人参加,会议结束。


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解读

1、 早期清除血肿有利,无需等待血肿是否稳定。主持人哥廷根大学Rohde教授这个观点确实和主流大相径庭。可以看出德国对于早期外科干预血肿持更积极观点,其逻辑在于,既然无论血肿是否稳定都有手术必要,而且术后出血与术前各种“点征”关系不大,而与手术经验和技巧相关,何不尽早干预?(详情见前几期翻译)


2、 血肿与脑脊液接触是否有利血肿清除?主持人和Beck教授及国内王庭忠教授都有类似观点文献。早期血肿往往高凝状态质韧,脑脊液接触血肿后前者的冲刷去纤维作用有助于血肿液化及清除。所以,王庭忠教授认为置管位置选择在血肿脑室破口附近清除率最高。


3、 从脑出血原因是血管炎导致可以看出,德国即便是脑出血手术也普遍送病检,这样长期积累会有宝贵的临床资料积累。


4、 SWITCH研究全称Decompressive Hemicraniectomy in Intracerebral Hemorrhage自发性脑出血去骨瓣减压研究 (NCT02258919)。由瑞士伯尔尼大学医院小岛医院Urs Fischer和Jürgen Beck教授(Beck教授身兼瑞士德国两个医院主任?)发起,于2014年10月启动,计划2023年9月结束。主要针对18-75岁,幕上30-100毫升的血肿,进行直径>12cm的大骨瓣减压,而不清除血肿。这个试验的设计强调开颅清除血肿的脑损伤,反其道行之,通过去大骨瓣控制颅内压而不干预脑深部血肿,很有创意。如果试验成功,是否说明血肿释放毒素引发脑组织继发损伤有限,聚焦局部颅高压和脑血流才是关键?那么,采用我国成熟的微创穿刺引流技术进行内减压是否有异曲同工之妙?静脉淤血半暗带是否有助于解释其中原委?


(详见静脉淤血半暗带一文↓)


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