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王君教授:Atlas支架辅助栓塞MCA分叉部宽颈动脉瘤

2022-05-30 王君

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病例特点

男性,56岁,左侧半球轻微卒中入院,NIHSS:2分,mRS:1分。MRA发现左侧MCA分叉部动脉瘤

右侧MCA分叉部可见动脉瘤样染色,长径>7mm,宽颈,瘤体形态不规则。

术前讨论

1、患者虽然是未破裂动脉瘤,但本次卒中原因考虑为动脉瘤内血栓致远端血管栓塞,且动脉瘤直径>7mm,形态不规则,均提示为高危风险动脉瘤,应予以干预治疗。

2、考虑动脉瘤为宽颈,且尚未破裂,故考虑行支架辅助弹簧圈栓塞。

3、术式讨论:动脉瘤体累及上干较多,故支架首先应放在上干,并于瘤腔内预置栓塞导管(A),采用平行栓塞技术首先释放支架(B),利用支架对下干的保护填圈成篮,避开下干开口(C);如保护失败,则采用穿支架技术将微导管置于下干(E),必要时T型放置第二枚支架(F)。

手术过程

选取能够充分显示瘤颈与上下干关系的位置为工作角度(A),上干置入XT-17导管并置入Neuroform Atlas(Stryker)支架4.0-24mm,同时在瘤腔内置入SL-10微导管备用(B),释放支架后的Vaso-CT显示支架贴壁良好,突入瘤腔部分形成“穹窿”样结构,对下干形成保护(C),选用Target 360 soft 6-20成篮,造影显示下干起始部保护较好(D),继续填塞5-15,4-8,3-8,3-8四枚弹簧圈,持续观察下干是否受累(E),至动脉瘤栓塞至RR分级3A后结束手术(F)。

知识要点

MCA分叉部动脉瘤曾是介入手术中的棘手问题,而随着介入材料的不断发展,成功的病例不断出现,手术的设计和方法也更加的多样化。编织支架(例如Lvis和LEO支架),可以通过释放过程中的推挤动作改变支架的形态,在某一节段形成“酒桶”样的形状,从而对分叉部的另一分支进行保护。同时,针对分叉部动脉瘤的“酒桶”形支架(Barrel Vascular Remodeling Device system,Medtronic)已有初步的临床经验。目前临床应用的Neuroform EZ 支架是一款激光雕刻的开环支架,具有分节段释放的特点,将大直径的支架放置在较小直径的血管中,在瘤颈处的节段会凸入瘤腔,阻挡弹簧圈堵塞分支,起到相似的保护效果。本例所使用Atlas支架与EZ的作用相似,可在瘤腔内形成“穹窿”样的突出部分,达到保护分支的作用。Y型支架技术辅助栓塞分叉部宽颈动脉瘤的技术已得到广泛认同,相对于“酒桶”技术而言,在每一条分支动脉内置入支架能起到更为确定的保护作用。Y型的组成包括双支架并行放置(kissing stent)或是第二个支架穿第一个支架的网孔放置(Crossing stent),临床应用最为常见的是crossing stent技术。目前常用的支架组合方式包括双Neuroform支架,双Enterprise 支架,双solitaire AB支架以及上述支架的混搭组合,也有双LEO baby的病例报道,但数量较少。Crossing stent成功的两个前提是——第一个支架网孔要大,第二个支架输送导管要细。很多文献报道技术未成功的原因都是在第一枚支架完全释放后,第二枚支架的输送导管不能通过第一枚支架网孔引起的,尤其是在成角锐利的情况下,闭环支架可能形成打折,阻挡导管通过;即使导管勉强通过,也可能使第二枚支架释放后形成“小蛮腰”样的形态,影响辅助的效果并增加血栓的风险,在选择支架时应提前考虑这一问题。

本例的重点在于Atlas支架的使用。该支架名字取自希腊神话中的擎天之神——“Atlas”,于2015年在欧洲首先使用,2年之内先后在全球50余个国家投入使用,使用量超过5000枚,在动脉瘤辅助支架领域“撑起半边天”,果然不负“擎天之名”。支架的重要改进是low profile,在保持良好贴壁性的同时极大的改善了柔顺性,所有型号均可以通过0.0165/0.017 inch 微导管释放。另外近端改为闭环设计,方便支架释放后跟进导管。支架型号适用于直径2.0-4.5mm的血管,适用范围较广。

术者体会

这例病例虽然是Atlas支架在大陆地区的首次应用,但这款支架对于我来说并不陌生,2017年我在美国学习期间,曾多次观摩该支架的使用,深知这是一款辅助栓塞的利器。当我看到Spoitta教授栓塞一例BA顶端动脉瘤时,应用Atlas支架T型放置辅助,整个过程仅用了30分钟。令我印象深刻的并不是他熟练的技术,而是支架良好的操作性,那时我便开始憧憬着何时能在国内用上这款支架,今日终于得偿所愿。这款支架的优点很多,秉承Neuroform系列的开环设计,Atlas的贴壁性依然卓越,对弯曲血管的大小弯侧均能良好展开;开环的网孔易于垂直栓塞,近端的闭环设计使微导管跟进到支架内更加顺畅;支架非常柔顺,对血管的解剖影响较小,可经栓塞微导管进行释放。但是该款支架在操作过程中还是有一些注意事项。首先,我们在释放Atlas时首先会联想到EZ,但二者在释放时还是有着显著区别的。EZ顺应性较差,释放前需要有足够的力量维持其稳定性,但其径向支撑力大,释放后可以自然锚定在血管壁上,而Atlas正好相反,顺应性强,径向支撑力则小的多,释放前比较稳定,但在释放过程中需给予导丝一定的推力以稳固支架位置;另外Atlas头端没有导引导丝,也降低了其释放时的稳定性,因此在释放Atlas时要比EZ更加缓慢,控制好两手间力的平衡。

术者简介

王君

解放军总医院第一医学中心


神经内科学部神经介入科主任,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。

国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长,中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员,中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员,北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长,北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。

国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系,曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做访问学者,长期从事神经介入工作。

担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目,获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项,在国内外期刊发表论文50余篇,主译神经介入专业著作3部。

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